間接復(fù)位技術(shù)在股骨髁上粉碎性骨折手術(shù)中的應(yīng)用

張全玉 楊玉峰 張娟

股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定。骨折接近膝關(guān)節(jié)，波及到關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。在許多報(bào)道中，畸形愈合及感染的發(fā)生率較高，是最難治療的骨折之一［1］。從2006年～2010年我們對(duì)18例股骨髁上粉碎性骨折，采用間接復(fù)位技術(shù)手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者18例18肢，年齡25～63歲，平均51歲。我們有意排除髁上單純性骨折或骨折塊較大，粉碎不嚴(yán)重的病例，和單純髁部骨折的病例。其中A3型6例，C2型10例，C3型2例。采用股骨遠(yuǎn)端髁上支撐鋼板的15例，DCS2例，股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板1例。我們以用股骨遠(yuǎn)端髁上支撐鋼板手術(shù)治療為例介紹手術(shù)方法，其中2例附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板。

1.2 手術(shù)方法 先股骨外髁外側(cè)或前外側(cè)5～8 cm切口。髁間有骨折的切口位于髕骨外側(cè)以顯露髁間骨折線，髁間沒有骨折可直接外髁外側(cè)縱向切口。髁間有骨折先復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，以較長(zhǎng)髁支撐鋼板由切口皮下肌肉組織下插入插向近端。鋼板遠(yuǎn)端翼狀部與股骨外髁相貼。粉碎塊間皮膚不作切口。近端骨折端作縱向4～6 cm切口，顯露插入鋼板及骨折近端。髁部鋼板調(diào)整位置使之與髁上骨干平行，一枚松質(zhì)螺釘固定。助手將膝關(guān)節(jié)屈曲、牽引，近側(cè)切口內(nèi)使鋼板與骨干平行并相貼。股骨長(zhǎng)度大約恢復(fù)后用復(fù)位鉗夾住近端鋼板與骨干，C型臂透視股骨粉碎塊及股骨干與髁上對(duì)位、對(duì)線及長(zhǎng)度恢復(fù)情況。如復(fù)位滿意，髁部及股骨近端分別以螺釘固定，粉碎塊經(jīng)牽引由于軟組織夾板作用，一般均能良好復(fù)位。如內(nèi)側(cè)有較大骨塊移位較遠(yuǎn)，可小切口復(fù)位后螺釘或鋼絲固定，以維持內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定。如內(nèi)側(cè)骨缺損較大，可局部小切口植骨或內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定。

術(shù)后先被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，定期拍片復(fù)查，骨痂明顯生長(zhǎng)后再逐步負(fù)重活動(dòng)，以免骨折內(nèi)翻畸形。術(shù)后常規(guī)用低分子肝素抗凝。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪所有患者均隨訪，骨折愈合8～18個(gè)月，平均12個(gè)月。傷口未有感染，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲100°～140°，平均115°。Rasmussen在1973年提出一種膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)主要包括兩部分，即患者自評(píng)(疼痛、行走能力)及臨床醫(yī)師客觀檢查(ROM，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)，總分為30分，20分或20分以上為滿意結(jié)果(含優(yōu)、良)，20分以下為不滿意結(jié)果(含中、差)。優(yōu):≥27分;良:26～20分;中:19～分;差:9～6分。后經(jīng)Holh和Luck改良，改良后的評(píng)分系統(tǒng)中，突出了每一單項(xiàng)在膝關(guān)節(jié)功能中的重要性，如果有一項(xiàng)評(píng)分為差，那么不管其他項(xiàng)目的評(píng)分如何，該患者的最終功能評(píng)分即為差［2］。該組患者采用該評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)果為:優(yōu)9例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)83.3%。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖 股骨遠(yuǎn)端骨折所指范圍，一般指膝關(guān)節(jié)面上7-9 cm以內(nèi)，股骨遠(yuǎn)端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，干端成為股骨髁。股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉，不易復(fù)位，復(fù)位后難以維持。股骨遠(yuǎn)端后側(cè)有動(dòng)脈及坐骨神經(jīng)，嚴(yán)重骨折時(shí)，可造成損傷［1］。

3.2 技術(shù)原理 股骨遠(yuǎn)端髁上及髁間骨折的治療歷來較為困難，這些骨折常是不穩(wěn)定性和粉碎件的，且多發(fā)生于老年人或多發(fā)傷的患者。由于這些骨折接近膝關(guān)節(jié)，可能難以完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和功能。在許多報(bào)告中，畸形愈合、不愈合及感染的發(fā)生率相對(duì)較高［3］。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療包括骨折復(fù)位和固定。傳統(tǒng)內(nèi)固定需大范圍暴露骨折區(qū)域，而目前的手術(shù)入路更強(qiáng)調(diào)生理性的微創(chuàng)技術(shù)，小心處理骨折表面軟組織。采用間接復(fù)位技術(shù)，最大程度減少對(duì)局部血運(yùn)的干擾。對(duì)于干骺端粉碎性骨折，可將其保護(hù)在原來的位置，不必試圖將骨折碎塊解剖復(fù)位。軟組織相對(duì)末受干擾，故很少需要植骨。間接復(fù)位最早由AO學(xué)者M(jìn)ast等于1989年提出，其基本原理是，常規(guī)切口進(jìn)入骨折部后，不剝離骨膜，在骨膜外用器械或者鋼板和器械聯(lián)合應(yīng)用，牽引骨折的遠(yuǎn)近兩端，使骨膜產(chǎn)生張力，借助骨膜和其他軟組織的梳理和擠壓，使骨折碎片得以復(fù)位，必要時(shí)可利用帶尖的復(fù)位鉗幫助并維持復(fù)位，復(fù)位滿意后再行鋼板內(nèi)固定。間接復(fù)位的關(guān)鍵之處在于，保護(hù)骨折碎片和骨膜、軟組織之間的附著，避免廣泛的剝離和暴露，不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，推擠骨碎片復(fù)位的動(dòng)力主要來自骨膜和軟組織本身。因此，這一技術(shù)又被稱為韌帶整復(fù)術(shù)(ligamentotaxis)。由于骨端血供破壞較少，骨愈合的速度較直視下的解剖復(fù)位明顯加快，這對(duì)粉碎性骨折尤為有利［3］。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇 角鋼板及髁部動(dòng)力螺絲釘不適用于髁部完整骨折塊小于3～4 cm的骨折以及合并關(guān)節(jié)內(nèi)大量粉碎的骨折。對(duì)于這些骨折，髁部支撐鋼板是最常用的內(nèi)固定，此類鋼板的遠(yuǎn)端有多個(gè)釘孔，允許多枚螺絲直接擰入粉碎的骨折塊。然而，髁部支撐鋼板不能提供如角鋼板或髁部動(dòng)力螺絲釘那樣的堅(jiān)強(qiáng)固定;伴有內(nèi)側(cè)支撐部位粉碎的骨折、節(jié)段性的骨缺損或非常低位的經(jīng)髁骨折，使用支撐鋼板固定后.由于鋼板螺釘接觸界面間的活功可以引起骨折的內(nèi)翻成角［3］。鎖定鋼板的每個(gè)鎖定螺釘可借助精確的軸心定位，經(jīng)皮擰入。因此在不暴露骨折區(qū)域的情況下，經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺釘固定體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則。鎖定鋼板固定有利于股骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后更好固定與維持，減少了傷口的并發(fā)癥和感染率［4］。使用鎖定鋼板可以增加內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，但費(fèi)用比較昂貴，影響了推廣使用。如果外側(cè)用支撐鋼板后出現(xiàn)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，則建議加用內(nèi)側(cè)支撐鋼板。在股內(nèi)側(cè)肌另做切口插入一塊倒置的大的T形節(jié)段鋼板［5］。

髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折逐漸受到重視。這種內(nèi)固定器械比鋼扳獲得更接近“生物學(xué)”的固定，因?yàn)樗鼈兪蔷重?fù)荷型而不是遮擋負(fù)荷型內(nèi)固定物，且軟組織保護(hù)更好，很少需要植骨。生物力學(xué)測(cè)試證明，髓內(nèi)釘固定治療服骨遠(yuǎn)端骨折的主要缺點(diǎn)是固定穩(wěn)定性不如鋼板。賀良等報(bào)道，股骨髁支撐鋼板抗壓縮強(qiáng)度值低于髓內(nèi)釘，抗彎曲的強(qiáng)度值高于髓內(nèi)釘［6］。我們受條件限制未有應(yīng)用髓內(nèi)釘。

3.4 手術(shù)中注意事項(xiàng) 有股骨髁間骨折時(shí)，膝部外側(cè)切口應(yīng)偏向髕骨外緣，向下切至脛骨結(jié)節(jié)，使髕骨內(nèi)翻顯露髁部關(guān)節(jié)面，必要時(shí)內(nèi)側(cè)輔助小切口以使關(guān)節(jié)面直視下復(fù)位。髁鋼板遠(yuǎn)端翼狀部與股骨外髁相貼時(shí)，先用一枚松質(zhì)螺釘經(jīng)鋼板遠(yuǎn)端翼狀部中心孔與股骨外髁相應(yīng)部位固定，一方面牽引復(fù)位后可支撐骨折遠(yuǎn)端，另一方面利于近端鋼板調(diào)整前后方向。因腓腸肌的牽拉作用，伸直位牽引時(shí)使股骨髁上向后移位成角。因此助手牽引時(shí)應(yīng)將膝關(guān)節(jié)屈曲以抵消腓腸肌的張力。

3.5 術(shù)后功能康復(fù) 關(guān)節(jié)部位骨折早期功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要條件，而牢固的內(nèi)固定是早期功能鍛煉的先決條件。因此外側(cè)單鋼板固定不穩(wěn)時(shí)一定要加內(nèi)側(cè)鋼板。股骨髁上與股直肌相貼，骨折時(shí)股直肌也容易受傷。長(zhǎng)期固定因血腫纖維化使股直肌與股骨髁上粘連牢固，勢(shì)必影響膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)滲出纖維化，更造成關(guān)節(jié)的僵硬。在內(nèi)固定牢固的情況下，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸曲鍛煉，可以很好的避免股直肌的粘連及關(guān)節(jié)僵硬，并每日有一次屈曲至患者能忍受的最大程度。局部腫疼減輕后逐步增加主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)骨折愈合情況在雙拐保護(hù)下逐步負(fù)重。

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