糖尿病高血壓早期腎損害的中西醫(yī)理論探討

嚴萍葉盈

近年來，筆者對糖尿病合并高血壓早期腎損害進行了研究，對中西醫(yī)關于糖尿病合并高血壓早期腎損害的理論進行如下探討。

1.中醫(yī)學對糖尿病高血壓早期腎損害的認識

1.1 中醫(yī)病名探討 中醫(yī)學文獻中糖尿病高血壓屬于中醫(yī)“消渴”、“眩暈”范疇，其臨床主要表現(xiàn)為眩暈、頭痛、胸悶心悸、耳鳴耳聾、失眠多夢等。

在祖國醫(yī)學文獻中有關糖尿病的論述很多，散見于“消渴”、“消證”、“渴證”、“渴利”、“消癉”、“三消”等病證。消，《說文解字病疏下》指出:消是想飲水的意思。《黃帝內經素問王冰注》指出:消指消化，善消水谷?？梢姟跋省币辉~概括了糖尿病口渴多飲、多食易饑的典型癥狀。《儒門事親》指出:消是消灼，是火燒的意思?！毒霸廊珪穭t指出消是消爍、消耗的意思［1］。

眩暈早在《素問·至真要大論》就有“諸風掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·海論》中有“髓海不足，則腦轉耳鳴”的記載，認為眩暈與肝風內動、腎精不足的關系最為密切?！兜は姆āゎ^眩六十七》提出“無痰不眩，無火不暈”，認為痰與火是引起眩暈的另一種重要原因?！毒霸廊珪酚小盁o虛不作眩”之說。

中醫(yī)古籍雖無糖尿病高血壓早期腎損害之名，但有關于糖尿病腎病病名的研究，如消渴日久伴發(fā)水腫的記載，《圣濟總錄》曰:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化無常，開合不利，水液聚于體內出現(xiàn)水腫。唐代王燾《外臺秘要》中有“腎消病”病名，其描述與糖尿病腎病關系較為密切［2］，糖尿病腎病的規(guī)范化中醫(yī)病名為消渴腎病。

1.2 中醫(yī)病因病機研究 中醫(yī)對消渴的病因認識，隨著生活條件的轉化，臨床實踐的不斷深入，近年發(fā)生著變化，千年一貫制的三消辨證已經受到臨床實踐的挑戰(zhàn)，氣血津液病理辨證正取代三消病位辨證在臨床進行。

中醫(yī)學認為高血壓病的發(fā)生主要是由飲食失常、精神緊張及年老體衰所致，實則肝陽上亢，兼及痰濁瘀血;肝陽亢盛，痰濁上蒙，瘀血阻蔽所致［3］。

糖尿病高血壓早期腎損害的病機:認為腎、脾是本病的中心臟腑，倡導脾腎氣虛而致氣虛血瘀、氣虛痰濁、痰瘀互結等病機。

2.脾腎氣虛與糖尿病高血壓早期腎損害

2.1 腎虛與糖尿病高血壓 東漢張仲景在《金匱要略》中，認為胃熱腎虛是導致消渴的主要機理，首創(chuàng)白虎加人參湯、腎氣丸等治療方劑。《景岳全書·眩暈》認為:“原病之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當升陽補氣?！闭f明氣虛是造成眩暈的生要原因。腎為先天之本，先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其是腎臟素虛與糖尿病、高血壓的發(fā)生有一定的關系。因五臟主藏精，精為人生之本，腎以受五臟六腑之精而藏之，若五臟虛弱，則精氣不足，氣血虛弱，腎則無精可藏。《靈樞·藏》說:“腎脆善病消癉易傷”，說明體質因素是與消渴、眩暈的發(fā)病有一定的關系?？梢妭鹘y(tǒng)中醫(yī)學對消渴、眩暈辨證論治，歷來著重于腎虛為本。

2.2 脾虛與糖尿病高血壓腎損害 脾為后天之本，主運化，脾氣虛則不能轉輸水谷精微，消渴、眩暈的病因《內經》提出:“飲食甘美而多肥?！睆堝a純也曾提出糖尿病是由于“元氣不升，大氣下陷，脾不散精”。脾胃又是氣血生化之源，先天稟賦不足，或年老脾胃虛弱，不能運化水谷而生氣血，氣虛則清陽不升，而發(fā)眩暈?！端貑枴づK氣怯時論》說:“脾病者，身重善饑?！薄鹅`樞·本臟篇》云:“脾脆……善病消癉?！泵鳌ぁ渡鼾S遺書·渴》:“善多食不飽，飲多不解渴，脾陰不足也。”趙獻可《醫(yī)貫·消渴》:“脾胃既虛，則不能敷布津液，故渴，其間有能食者，亦是胃虛引谷自救［4］?！薄端貑枴け九K篇》云:“脾脆，善病消”，脾脆即指脾氣虛弱。李東垣認為“脾氣不足，則津液不能升，故口渴欲飲”。明·樓英《醫(yī)學綱目》曰:“飲食不節(jié)，勞倦所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干［5］?！闭f明脾在消渴、眩暈占有重要的位置。

3.痰瘀互結與糖尿病高血壓早期腎損害

隨著人民生活水平的提高，生活方式的轉變，飲食結構不合理，缺乏體育活動都是造成糖尿病高血壓的主要因素?！端貑枴て娌≌摗?“此人必數食甘美而厚肥也。肥者令人內熱，甘者令人腫滿，故其氣上泛，轉為消渴”。中醫(yī)認為“肥人多痰”，這里是指廣義的“痰”，是體內不能正常運化的精微津液停留聚積而成，痰濁是水液代謝障礙形成的病理產物。五臟津液代謝障礙都可生痰，但主要與脾腎關系密切。明代張景岳言:“五臟之病俱能生痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！碧禎峒仁遣±懋a物，以是致病因素，痰濁的產生，痰濁中阻，清陽不升，而發(fā)眩暈，痰濁中阻，精液不得輸布，而致消渴。痰濁的產生又能影響氣血的運行，致瘀血內生，且久病其易使瘀血內生，而糖尿病高血壓均為終身疾病，時間越長，伴發(fā)痰瘀互結的風險越大。唐容川說:“血積既久，亦能化為痰水?！苯鹗希?］認為糖尿病痰瘀交阻證組存在血液凝固增強傾向，形成明顯的血栓前狀態(tài)，所升高的纖維蛋白原水平可能是糖尿病的重要危險因素之一，促進糖尿病的血栓形成。

4.氣虛痰濁與糖尿病高血壓早期腎損害

中醫(yī)認為“百病多由痰作祟”。李東垣《蘭室秘藏·頭痛》所論:“惡心嘔吐，不食，痰唾稠黏，眼黑頭眩，目不能開，如在風云中……”，即是氣虛濁痰上逆之眩暈，主以半夏天麻湯。元代朱丹溪更倡導“無痰不作?！?，《丹溪心法·頭?！?“頭眩，挾痰氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動;又有濕痰者?！碧禎岫嘤善ⅰ⒛I臟腑氣化功能失常，津液代謝障礙，以致水液停滯而成。脾、腎二臟與津液代謝關系密切，脾主運化水液，腎主水液蒸化，故脾、腎功能失常，均可聚濕而生痰濁。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·痰飲》中明確指出:“痰既人之津液，無非水谷之所化，此痰亦即化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強，營衛(wèi)充，而痰涎本皆氣血，若失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎——”說明氣虛導致痰濁內停是發(fā)病的病因之一。

5.氣虛血瘀與糖尿病高血壓早期腎損害

消渴、眩暈所致的腎損害要有一定的時間和過程，故病久損傷正氣，“氣為血之帥”，氣虛推動無力，血行不暢，壅滯而為瘀?！堆C論》云:“瘀血在里則口渴;所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得相通，不能載水精上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！彼詺馓撗鲈谙?、眩暈的發(fā)病機制占了很大的比例。久病入絡，絡脈不暢也可形成瘀血，瘀血阻于腎而為水腫(腎病)。因此，其病理演變往往是氣虛在先，瘀血在后。氣能控制血液不溢脈外，控制調節(jié)體液與尿液的排泄及固攝精關的作用，氣虛精關不固，清濁不分，則尿量增多，瘀血內生又會加重病情，導致并發(fā)癥的增多?？娛希?］采用對照組在糖尿病教育、合理飲食的基礎上給予胰島素治療，合并高血壓者加用洛汀新(10mg，1次/天)或聯(lián)合運用尼群地平10mg，3次/天)控制血壓。治療組在對照組的基礎上加用益氣活血沖劑(黃芪15g，黨參15g，白術10g，川芎10g，丹參10g，水蛭5g，生地15g)。結果:治療3個月后，治療組尿微量白蛋白排泄率、糖化血紅蛋白顯著下降，療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明益氣活血法在臨床上有一定的作用。

6.現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病高血壓早期腎損害的認識

6.1 糖尿病高血壓早期腎損害的特征 糖尿病和高血壓均可使腎臟受損，臨床上早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，此期進行適當干預則病情可逆。隨著病程進展，2型糖尿病患者合并微量白蛋白尿的患者在今后5～10年內將有約一半的患者發(fā)展到蛋白尿。2型糖尿病高血壓早期腎損害起病隱匿，多數患者并沒有水腫，夜尿多的癥狀，容易忽略，且醫(yī)生對微量白蛋白尿的檢測不夠重視，時間較長，多未能及時發(fā)現(xiàn)腎肥大、高灌注階段，待尿中顯性蛋白尿出現(xiàn)時治療困難，因此在2型糖尿病高血壓人群開展早期腎損害標志物的檢測，進行患者教育，可以及早發(fā)現(xiàn)早期腎損害，降低尿毒癥發(fā)病的風險。在糖尿病患者人群中，高血壓的存在加重了心血管病變的危險性，較非高血壓增加4倍，高血壓常加速糖尿病腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，使腎小球濾過率進行性下降，兩者間形成惡性循環(huán)。在早期即導致微血管壓力增加，這是高血壓導致微血管病變最關鍵的始動機制。

《2007年中國糖尿病防治指南》強調了糖尿病腎病篩查的重要性，要求每年都應做腎臟病變的篩檢，雖然尿常規(guī)檢測有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會遺漏微量白蛋白尿，所以建議加強此方面的檢測，結果異常者3個月內重復檢測以明確診斷。

6.2 糖尿病高血壓與早期腎損害的關系 研究發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)高血壓的機制與胰島素抵抗有關，胰島素以下作用與高血壓有關:①使腎小管對鈉的重吸收增加。胰島素能刺激血管平滑肌細胞生長導致外周血管阻力增加。它通過交感神經系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)而具有很強的抗利尿鈉排泄作用。②使細胞內鈉鈣濃度增加。高胰島素血癥刺激膜轉運系統(tǒng)，使細胞內游離鈣水平增高;刺激酶，使體內鈉交換增加，細胞外容量增加，血壓增高，另外還有增強交感神經活動和刺激血管壁增生肥厚等作用［8］。而糖尿病高血壓致早期腎損害與高胰島素血癥關系密切，機制可能是［9］:高胰島素血癥可增加腎小管對白蛋白的通透性，降低腎近曲小管對白蛋白重吸收的飽和閾值，使白蛋白重吸收減少，排出增多;胰島素抵抗可降低胰島素效應，損傷內皮細胞，加速動脈硬化;胰島素抵抗時多種代謝紊亂促使纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)合成增多，PAI-1促進動脈硬化進程。

糖尿病性腎病的發(fā)病機制:DN的發(fā)生涉及血液動力學因素和代謝性因素。糖尿病早期，血液動力學因素引起腎血管擴張，毛細血管內壓增高，血流增加。長期血液動力學作用導致毛細血管壁損傷、增生，大分子物質滲出增加，從而導致毛細血管基底膜增厚和管腔狹窄，最終導致毛細血管完全堵塞和未損傷血管進一步擴張。血液動力學因素作用于腎臟引起腎小球高壓，腎小球濾過率增加，進一步發(fā)展出現(xiàn)蛋白尿和腎小球硬化。代謝性因素在DN發(fā)病機制中的作用包括:①Ⅳ型膠原非酶糖基化引起的膠原異常交聯(lián)，帶負電荷的糖蛋白和唾液酸減少，從而導致腎小球濾過單位孔徑選擇性改變;②基底膜成分合成不平衡導致毛細血管管腔狹窄或閉塞;③蛋白沉積和系膜基質合成大于降解均會導致系膜擴張，從而引起腎小球硬化和有效濾過面積減少。血液動力學因素和代謝性因素聯(lián)合作用促進了腎小球硬化的發(fā)展，從而導致腎小球濾過率下降并出現(xiàn)蛋白尿［10］。

7.糖尿病高血壓與早期腎損害的治療

2007中國糖尿病防治指南非藥物治療包括:戒煙、適度的規(guī)律運動、減輕體重、控制飲酒、減少鹽的攝入量、增加蔬菜和低糖水果的攝入、減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪含量、減輕精神壓力、保持心理平衡。中國糖尿病防治指南建議蛋白質應提供飲食總熱量的15% ～20%，或18～112g/(kg·d)，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在18g/(kg·d)以下，富含優(yōu)質蛋白的食品，魚、海產品、瘦肉、蛋、低脂奶制品和豆類。從減輕負荷角度，限制蛋白攝入有助于延緩腎功能惡化。

美國國家高血壓教育計劃國家聯(lián)合委員會第七次報告(JNC7)建議糖尿病合并高血壓患者伴有微量白蛋白尿或者臨床蛋白尿時，應首選ACEI或ARB作為基礎治療。歐洲高血壓治療指南和美國糖尿病協(xié)會(ADA)均建議2型糖尿病合并高血壓患者伴微量白蛋白尿或者臨床蛋白尿時，應首選ARB。糖尿病理想的血糖控制是治療的基本，而嚴格的血壓控制對減輕及延緩糖尿病腎病的發(fā)展起著積極作用。因此，糖尿病患者在降低血糖的同時，血壓控制應放在極其重要的位置?！?007中國糖尿病防治指南》在強調積極控制血糖的同時，把血壓的控制擺在糖尿病腎病治療的突出地位，血壓目標值仍然是＜130/80mmHg，大量蛋白尿患者＜125/75mmHg。

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