精神科護(hù)理記錄微機(jī)錄入缺陷分析及措施

喬桂杰

護(hù)理記錄是護(hù)士對患者的一般情況、主訴、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況及采取的護(hù)理措施等進(jìn)行記錄，因精神患者的特殊性，一般無陪人，患者住院期間的病情、治療、護(hù)理等情況都要靠護(hù)士記錄下來。在舉證倒置情況下，一旦發(fā)生醫(yī)療信息糾紛，護(hù)理記錄就是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的有力依據(jù)。因此，護(hù)理人員在精心護(hù)理患者的同時(shí)，更須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地做好各項(xiàng)記錄。我院自從用電腦錄入護(hù)理記錄開始，筆者在平時(shí)的護(hù)理質(zhì)量控制檢查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理記錄錄入存在著不少的缺陷，現(xiàn)將發(fā)生存在的缺陷進(jìn)行分析，探討干預(yù)對策，并將具體做法報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇我科2010年10月至2011年10月住院精神病患者電腦病歷400份，按照護(hù)理質(zhì)量管理制度中一級質(zhì)控組織每月定期檢查2次及隨機(jī)檢查，對照吉林衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范手冊》及我院護(hù)理部制訂的《護(hù)理文件書寫評分標(biāo)準(zhǔn)》的要求，對電腦護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)護(hù)理記錄存在的錄入缺陷。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)400份電腦病歷，存在126處記錄缺陷。記錄不連貫26處，記錄不全19處，記錄不及時(shí)13處，記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確12處，記錄超前5處，醫(yī)護(hù)間記錄不符12處，應(yīng)用主觀判斷語4處，格式不規(guī)范2處，錯(cuò)字14處，漏字9處，漏記8處，漏簽名4處。

2 缺陷分析及對策

缺陷分析

2.1 護(hù)理記錄真實(shí)性的缺陷 ①醫(yī)生護(hù)士間記錄不相符，如新人院患者護(hù)士記錄患者的外傷史與醫(yī)生記錄的不一致。②護(hù)理記錄與相關(guān)的表格等內(nèi)容不相符。如護(hù)理記錄中的大小便次數(shù)與體溫單上的記錄不一致。這與護(hù)士錄電腦時(shí)注意力不集中粗心大意有關(guān)。

2.2 護(hù)理記錄準(zhǔn)確性的缺陷 ①護(hù)理記錄不夠準(zhǔn)確也不夠具體。有的護(hù)士對精神患者特別是病情穩(wěn)定患者的描述顯得機(jī)械、千篇一律，反映不出患者的真實(shí)情況。如護(hù)士常寫:“患者安靜，問話對答切題，生活及治療能在督促下完成良好。”而無個(gè)性化的描述，這與護(hù)士的寫作水平有關(guān)。②護(hù)理記錄不及時(shí)。對病情波動的精神患者，護(hù)士有時(shí)觀察到了患者的病情變化，也報(bào)告了醫(yī)生并采取了相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，但是因工作繁忙或是法律意識的淡薄，沒有及時(shí)把這些情況及時(shí)錄入電腦中只進(jìn)行了口頭交班。③護(hù)理記錄超前書寫或過期補(bǔ)錄，電腦提示有創(chuàng)建時(shí)間及完成(或修改)時(shí)間，如有的護(hù)士提前或過期錄入護(hù)理記錄，這與護(hù)士明知故犯有關(guān)。

2.3 護(hù)理記錄完整性的缺陷 ①護(hù)理記錄不全。如患者合并有軀體病，雖然護(hù)士也做了大量工作:詳細(xì)觀察病情、給患者做各種檢查、護(hù)理、治療等，而護(hù)士錄入護(hù)理記錄時(shí)嫌麻煩，沒有詳細(xì)記錄這些護(hù)理行為，特別是涉及費(fèi)用的檢查、治療、護(hù)理等，使護(hù)理記錄顯得空洞且不完整，一旦發(fā)生費(fèi)用糾紛等記錄上無證可查。②護(hù)理記錄不連貫，無動態(tài)記錄。如上一班記錄給患者保護(hù)性約束，但是下一班沒有記錄觀察約束情況或是何時(shí)解除約束。

2.4 護(hù)理記錄規(guī)范性的缺陷 ①不按護(hù)理規(guī)范書寫。如對轉(zhuǎn)科的患者，沒有在護(hù)理記錄上注明:轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄。②應(yīng)用主觀判斷性的語言。如“患者生命體征正?！?、“病情同前”“無特殊處置”等。

3 對策

3.1 學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)，強(qiáng)化責(zé)任意識 ①組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度，并組織護(hù)理人員參加醫(yī)院舉辦的法律講座及醫(yī)療安全知識課學(xué)習(xí)、傳達(dá)醫(yī)院例會和護(hù)士長例會上的安全教育內(nèi)容，科內(nèi)晨會上常有針對性地進(jìn)行護(hù)理安全教育。通過不斷的學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員學(xué)法、知法、懂法、守法，使護(hù)理人員明白自己實(shí)際工作中存在的潛在性的法律問題，知道該做什么，不該做什么，該說什么，不該說什么，以及怎么做、怎么說，在尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，懂得用法律武器維護(hù)自身合法權(quán)益。讓護(hù)理人員懂得護(hù)理病歷是患者在整個(gè)治療期間護(hù)理行為的全面記載，是醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算和維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益的依據(jù)之一，也是訴訟中的重要證據(jù)。護(hù)理記錄是非常嚴(yán)格及嚴(yán)肅的，寫好護(hù)理記錄，保證病歷質(zhì)量，是杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。②經(jīng)常對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理職業(yè)道德教育，強(qiáng)化責(zé)任意識，好的責(zé)任心是做好工作的前提。培養(yǎng)護(hù)士深入病房細(xì)致觀察病情變化的嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，工作中經(jīng)常巡視患者，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做好各種護(hù)理常規(guī)，并及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄病情變化及相應(yīng)的護(hù)理措施，樹立護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的責(zé)任意識，把好護(hù)理文件關(guān)。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，規(guī)范管理 經(jīng)常組織學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，及護(hù)理記錄評分標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)習(xí)護(hù)理記錄書寫方法。組織學(xué)習(xí)有關(guān)電腦操作知識。對于個(gè)性問題給予個(gè)別指導(dǎo)，對于共性問題，如轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、出院小結(jié)、輸液及約束的患者等的記錄，統(tǒng)一完善，對記錄的內(nèi)容，格式，表述進(jìn)行規(guī)范，如對精神患者采取保護(hù)性約束時(shí)，要求護(hù)士記錄以下內(nèi)容:何因何時(shí)用幾根約束帶約束患者何部位于何地方，約束的松緊度及約束部位的血運(yùn)情況，何因何時(shí)解除約束。讓護(hù)士在寫有關(guān)的內(nèi)容時(shí)能舉一反三，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整地反映患者的病情，得以不斷提高寫作水平。

3.3 加強(qiáng)質(zhì)控管理，及時(shí)整改重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，終末質(zhì)量才有保證。我們對病歷質(zhì)量實(shí)行級別管理，即臨床護(hù)士一科內(nèi)質(zhì)控小組一大科一護(hù)理部四級把關(guān)。臨床護(hù)士把好第一關(guān)，當(dāng)事者做好自我控制檢查，班與班之間每日監(jiān)控，護(hù)士長每日檢查危、重、新、轉(zhuǎn)、出及交班的患者的護(hù)理記錄，修改并簽字，對出現(xiàn)的具體錯(cuò)誤進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)據(jù)點(diǎn)評，并提出正確意見，及時(shí)有效的糾正偏差，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān);科內(nèi)質(zhì)控小組每半月定期檢查2次，對存在的問題做好登記，限3 d之內(nèi)改正。大科每月定期組織檢查1次，護(hù)理部不定期組織檢查，對檢查出的問題馬上反饋給科室，一周之內(nèi)整改上交?？剖以诿吭碌淖o(hù)士會上針對檢查存在的問題進(jìn)行講評，并提出整改措施，防范類似缺陷發(fā)生。

總之，護(hù)理記錄是一項(xiàng)嚴(yán)肅而重要的工作，它不僅記載著醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動的全過程，而且也是綜合評價(jià)患者從人院到出院的全過程的護(hù)理工作質(zhì)量的一個(gè)重要方面，并且具有重要的舉證作用。因此，護(hù)理人員必須高度重視，克服護(hù)理記錄書寫中的隨意性，提高護(hù)理記錄的科學(xué)性和規(guī)范程度，爭取將護(hù)理記錄的缺陷降到最低，甚至達(dá)到零缺陷，保證護(hù)理工作的安全性。