長(zhǎng)期維持性血液透析患者的臨床護(hù)理

董南順 金春玉

近年來(lái)，由于各種原因?qū)е碌哪蚨景Y患者逐年增長(zhǎng)，呈上升趨勢(shì)，血液透析是尿毒癥患者目前最常用最重要的血液凈化方式。由于此類患者存在著嚴(yán)重的生理功能及心理功能障礙，特別是維持性血液透析患者，受疾病本身和透析并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)的影響，又大多存在著各種心理問(wèn)題，如焦慮、無(wú)助、憂郁甚至絕望。這些都直接影響血液透析工作能否順利進(jìn)行及透析的質(zhì)量，因此護(hù)理工作復(fù)雜且難度大，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理總結(jié)介紹如下:

1 臨床資料

我院2009年1月至2011年10月在我科進(jìn)行血液透析的患者40例，男28例，女12例:年齡最大82歲，最小22歲，平均58歲:血液透析每周2～3次，每次4～4.5 h。大多數(shù)為慢性腎衰、糖尿病導(dǎo)致尿毒癥，2例為多囊腎，1例干燥綜合征。

2 臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于該疾病患病時(shí)間長(zhǎng)且不能徹底根治，家屬在漫長(zhǎng)的護(hù)理過(guò)程中有某些不足時(shí)，易使患者產(chǎn)生失落感，對(duì)生活失去信心和樂(lè)趣，同時(shí)由于透析時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活治理能力下降，患者均可出現(xiàn)不同程度的心理異常。表現(xiàn)為焦慮、憂郁、情緒低落、沉默寡言、意志脆弱、自控能力差等。因此，醫(yī)護(hù)人員要善于掌握每個(gè)透析患者的心理特點(diǎn)，根據(jù)具體情況幫助患者樹立積極的人生觀，理解人生的價(jià)值，并取得家屬的配合，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。使患者有良好的心態(tài)接受治療，以提高生活質(zhì)量。

2.2 飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)不良是慢性透析患者常見的并發(fā)癥。特別是老年透析患者，由于還存在著與年齡相關(guān)的消化功能及差及活動(dòng)能力受限制等因素，更容易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良[1]。許多研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是影響透析患者預(yù)后的重要因素，它增加了透析的失敗率及透析患者的死亡率。所以良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持生命的關(guān)鍵。

2.2.1 攝入足夠的蛋白質(zhì) 血液透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡。因此，血液透析患者應(yīng)比保守療法患者攝取更多的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)攝入量以1.2 kg/d較合適。如果患者蛋白質(zhì)攝入量只有1.0 kg/d，營(yíng)養(yǎng)不良將持續(xù)存在[2]。在質(zhì)的方面，必須注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，2/3以上或80%應(yīng)給予高生物價(jià)優(yōu)蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動(dòng)物蛋白。

2.2.2 攝入適量的熱卡 充足的熱量，能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重。對(duì)維持性血液透析患者，推薦熱量攝入為33 ～35 kcal/(kg·d)[3]，并根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血脂濃度和勞動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)增減。如麥淀粉、土豆、山藥、芋頭等。脂肪攝入量一般為1.3～1.7 g(kg·d)，應(yīng)攝取不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油。

2.2.3 維持水平衡 大多數(shù)維持性血液透析患者少尿或無(wú)尿，嚴(yán)格控制水的攝入，維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。透析間期進(jìn)水過(guò)多引起水潴留，嚴(yán)重者可因循環(huán)負(fù)荷過(guò)重而死亡。透析中超濾過(guò)多會(huì)引起低血壓、心絞痛、心律失常和肌肉痙攣。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500 ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動(dòng)，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5 kg以內(nèi)為宜。患者應(yīng)每天在相同條件下、固定時(shí)間內(nèi)記錄體重和血壓，并定期檢查心胸比率。

2.2.4 限制食鹽攝入 患者能否遵守液體限制規(guī)定，在很大程度上取決于鈉的攝入量，因?yàn)殁c能潴留水分，鹽多產(chǎn)生口渴感，增加飲水量。如食物中適當(dāng)?shù)叵拗柒c鹽，可避免口渴，常自動(dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。所以對(duì)于維持性血液透析患者來(lái)說(shuō)，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5 g/d，(無(wú)尿者控制在1～2 g/d)，同時(shí)還應(yīng)避免高鈉食物，如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制品。

2.2.5 限制鉀的攝入 應(yīng)特別注意食物中的鉀。①避免高鉀食物，蔬菜、水果、堅(jiān)果類、薯類、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含鉀高，需特別注意。②降低食物中的鉀含量，可通過(guò)浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法除去食物中的鉀。③及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過(guò)高或過(guò)低。

2.2.6 減少磷的攝入 高磷血癥是引起腎性骨病和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的重要因素，也是維持性血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。①低磷飲食是透析患者避免高磷血癥的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟(心肝)、蝦仁、花生、堅(jiān)果類、豆制品等食物中，注意適當(dāng)控制;菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。②為了保證蛋白質(zhì)攝取量，在充分透析的基礎(chǔ)上服用磷結(jié)合劑也是防治高磷血癥的重要方法。

2.2.7 鈣的攝入 由于透析患者活性維生素D缺乏以及機(jī)體對(duì)活性維生素D作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣磷水平條件下，給患者補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D。

2.2.8 補(bǔ)充水溶性維生素 患者在透析中不可避免地丟失水溶性維生素，加上限制高鉀、高磷食物等因素，減少了水溶性維生素的攝入，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充，特別是葉酸和維生素B。補(bǔ)充的主要方法是藥物。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 血液透析過(guò)程中有可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，而且發(fā)生迅速，會(huì)危及患者的生命。常見的并發(fā)癥有低血壓，高血壓，失衡綜合征，心血管并發(fā)癥，熱原反應(yīng)以及出血。

2.3.1 低血壓 因水鈉超濾過(guò)多過(guò)快，使血容量急劇減少而引起?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、打哈欠、惡心嘔吐甚至意識(shí)喪失，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。為防止患者透析過(guò)程中血壓下降，我們采取了以下措施:①控制超濾速度(＜1L/h)，透析期間控制體重增長(zhǎng)(＜2 kg)。②低溫透析(透析溫度35～36℃)，同時(shí)使用可調(diào)鈉(高低鈉程序)聯(lián)合超濾程序(先快后慢)透析。③透析前暫停服降壓藥。④透析中避免過(guò)饑或過(guò)飽。⑤可給予0.9%生理鹽水或10%葡萄糖注射液等快速靜脈滴注，直至血壓恢復(fù)正常。⑥對(duì)合并高血壓、動(dòng)脈硬化、心衰的高齡患者，可采用先單純超濾后透析的方法，以避免血漿滲透壓急劇變化引起低血壓。

2.3.2 高血壓 80%以上的尿毒癥患者有高血壓，可能與水鈉潴留、腎素活性增高有關(guān)。密切監(jiān)測(cè)血壓，如血壓升高可給予硝苯地平片5～10 mg舌下含服，一般20 min左右起效，同時(shí)可調(diào)低鈉值。

2.3.3 失衡綜合征 是常發(fā)生在透析過(guò)程中或數(shù)小時(shí)之后，輕者不必處理，重者可給予高張葡萄糖注射液、鎮(zhèn)靜劑及對(duì)癥處理。

2.3.4 心血管并發(fā)癥 ①心絞痛原因是因合并心功能不全患者，其代償功能下降，不能適應(yīng)HD中水和溶質(zhì)急劇變化對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響?？山o予預(yù)防性吸氧，調(diào)低血流量至200 ml/min以下或改變HDF，伴有心衰、呼吸困難者，給予心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化。②心律失常心律失常在高血鉀、低血鉀、缺氧、心包炎、左室肥厚、缺血性心臟病、尿毒癥心肌病變等均可出現(xiàn)。若患者在透析中出現(xiàn)心前區(qū)不適、心慌、胸悶等予急查心電圖、吸氧，并根據(jù)不同情況做相應(yīng)的處理，必要時(shí)終止血液透析。

2.4 血管通路護(hù)理

2.4.1 中心靜脈插管，要保持清潔、干燥，每日換藥，防止脫管、局部感染及導(dǎo)管阻塞。如有膿性分泌物或局部紅腫，應(yīng)及時(shí)處理。

2.4.2 對(duì)于局部造瘺的肢體要注意保護(hù)，不要提重物，衣著勿過(guò)緊，不要在肢體上測(cè)血壓、輸液等，防止瘺管阻塞。透析結(jié)束時(shí)，按壓穿刺點(diǎn)15 min～30 min以防出血，以能觸到瘺口有博動(dòng)為宜。透析期間，指導(dǎo)患者家屬做好內(nèi)瘺的保護(hù)，有血管硬化者，可在透析24 h后熱敷，敷后用喜療妥外涂血管并輕輕揉，以利于血管軟化便于穿刺?；颊呙刻鞕z查內(nèi)瘺情況。如發(fā)現(xiàn)異常(震顫減弱或消失)或穿刺部位紅腫熱痛，盡快與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，及時(shí)得到處理。

[1]嵇愛琴，葉朝陽(yáng).血液凈化基本知識(shí)問(wèn)答．上海:第二軍醫(yī)大出版社，2001:46．

[2]王質(zhì)剛.透析手冊(cè).北京:中國(guó)礦業(yè)大學(xué)出版社，1992:258．

[3]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992:421．