15例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床觀察及護(hù)理體會

劉艷輝 趙艷杰 李迎花

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道)病變，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血［1］。是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，以食管胃底靜脈曲張破例出血最常見，約占50%以上，其機(jī)制是由于肝硬化患者門靜脈側(cè)支循環(huán)的建立和開放，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，同時(shí)產(chǎn)生門脈高壓性胃黏膜病變［2］。現(xiàn)將15例肝硬化合并上消化道出血患者的救治和護(hù)理體會介紹如下:

1 臨床資料

選取2010年3～10月收治的肝硬化合并上消化道出血患者15例，男13例，女2例，年齡在40～55歲之間。首次出血者10例，二次出血者3例，三次以上者2例。

2 臨床觀察

2.1 意識及精神狀態(tài) 如患者喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、惡心等，應(yīng)考慮有出血可能;如出現(xiàn)嗜睡、呆滯、煩躁、雙手震顫等性格和行為異常，提示肝昏迷先兆，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，配合治療。

2.2 生命體征、面色及皮膚溫度 患者面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)灌注不足。若癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為脈快，收縮壓低于80 mm Hg，呼吸淺快，意識不清等，應(yīng)立即去枕平臥、保暖、吸氧，通知醫(yī)生急救。如皮膚漸暖、出汗停止提示血液灌注好轉(zhuǎn)。

2.3 嘔血及黑便 出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便。消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣。出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，說明出血量多，血液在腸道停留時(shí)間短。臨床資料顯示:門脈高壓患者反復(fù)出血2次以上者占39%，所以臨床觀察中出現(xiàn)以下情況提示可能再出血:①反復(fù)嘔血、黑便次數(shù)增多。②經(jīng)輸液和輸血處理后血壓無明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化。③血常規(guī)中紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降。④尿量正常但血尿素氮持續(xù)增高［3］。

3 急救與處理

大量嘔血者，取平臥位，頭偏向一側(cè)，清理口鼻，防止窒息和吸入性肺炎，給予吸氧，保暖。建立1～2條靜脈通道，以利快速補(bǔ)液輸血，有出血史和出血傾向較大的患者提前查血型，備血，必要時(shí)抽血樣備用。正確估計(jì)失血量，指導(dǎo)輸液、輸血，合理安排給藥及輸液順序，維持體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度。在搶救過程中，進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，避免因治療和護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥，對生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，防止因輸液不足造成不可逆休克或因速度過快致血壓升高發(fā)生再出血或心力衰竭、肺水腫。

4 護(hù)理措施

4.1 一般護(hù)理 入院后減少探視，保持病室安靜，空氣新鮮，注意保暖。臥床休息以減輕胃腸蠕動(dòng)，減少出血，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

4.2 飲食護(hù)理 出血活動(dòng)期應(yīng)禁食，少量出血無嘔吐時(shí)，可給予溫涼流質(zhì)飲食;出血停止后，可改為少渣半流質(zhì)。食管胃底靜脈曲張破裂出血停止后，應(yīng)給予高熱量、高維生素、易消化、刺激性小的半流質(zhì)食物，少食多餐且限制蛋白質(zhì)攝入。

4.3 出血時(shí)的護(hù)理

4.3.1 大出血時(shí)根據(jù)病情每30分鐘測量生命體征1次，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。病情穩(wěn)定后改為每1～2小時(shí)測量血壓、脈搏1次，逐步改為每4～8小時(shí)測量1次。

4.3.2 準(zhǔn)確記錄出入量，如出現(xiàn)少尿或尿閉，提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，有休克時(shí)留置導(dǎo)尿，測量每小時(shí)尿量，保持尿量＞30 ml/h。

4.3.3 輸液、輸血過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免因輸液輸血過快過多而引起急性肺水腫，必要時(shí)可將輸液液體放在溫水中加溫至接近體溫，輸液側(cè)肢體宜用熱水袋局部保溫，可使患者周圍血管舒張，容納較多的血液，降低門脈壓，使消化道破裂血管易于止血，提高療效［4］。

4.3.4 口腔及皮膚護(hù)理 及時(shí)清除嘔吐物，用生理鹽水漱口3～4次/d。臥床者及時(shí)更換被嘔吐物沾染的衣服、被褥，保持床單平整，排便次數(shù)多者便后溫水擦洗，保持肛周皮膚清潔干燥。

4.4 心理護(hù)理 護(hù)理人員守護(hù)在患者身邊、以表情、行為、語言影響患者，以嫻熟的技術(shù)、鎮(zhèn)靜關(guān)切的態(tài)度取得患者及家屬的信任和配合，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］陳朝之，何勇，高金達(dá)，等.肝硬化門靜脈高壓性胃病與幽門螺桿菌感染相關(guān)性研究.實(shí)用肝病雜志，2007，10(4):261-263.

［2］宋寄春，譚詩云.肝硬化并上消化道出血的胃鏡表現(xiàn)及臨床分析.河北醫(yī)藥，2007，09:31-32.

［3］余權(quán)珍.肝硬化腹水患者的臨床護(hù)理體會.使用醫(yī)技雜志，2006，13(3):457-458.

［4］徐巧蘭，龍騰，張美芬，等.晚期肝硬化行靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2008，43(1):30-31.