懸雍垂腭咽成型術術后處理及臨床觀察

吳國紅 樊全治

懸雍垂腭咽成形術是臨床用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要術式，術后處理至關重要，若處理不當將直接影響到手術效果，引起術后并發(fā)癥，增加患者的痛苦等，我科自2009年4月至2010年10月共收治OSAHS手術患者28例，效果良好，報告如下。

1 臨床資料

28例均為男性，年齡40～65歲，平均52.5歲，病程3～20年，平均12年，按1989年Palause和Tarshs將鼾癥分為四級，我們收治的均為四級［1］，我們測得最大鼾聲響度為83 dB，體質(zhì)肥胖者占98%，有高血壓病史19例，占68%，冠心病5例，占18%.術前體檢均有不同程度的扁桃體肥大，17例Ⅲ度肥大，8例Ⅱ度肥大，其余3例Ⅰ度肥大。28例均有咽腭弓、舌腭弓肥厚松弛、咽腔狹窄，經(jīng)多導睡眠呼吸監(jiān)護儀(PSG)進行檢測，確診為OSAHS，術前經(jīng)常規(guī)檢查，在全麻下行懸雍垂腭咽成形術。

2 結(jié)果

本組28例UPPP術后，無一例感染發(fā)生，出血一例，經(jīng)積極治療后出血停止?；加懈哐獕?9例，經(jīng)抗高血壓藥物治療，血壓控制在正常范圍或明顯下降。術后均有不同程度創(chuàng)口疼痛，用10分評分，結(jié)果為:1～5分23例，6～10分5例，均采用有效止痛法，患者痊愈出院。

3 術后臨床觀察及處理

3.1 體位 ①患者意識未恢復時取平臥位，頭偏向一側(cè)。②意識清醒后可采取半坐臥位，鼓勵患者早日下床活動。③睡眠時采用側(cè)臥位，不睡高枕頭。

3.2 維持呼吸道通暢 ①觀察患者呼吸頻率，幅度及節(jié)律的變化，有無氣促發(fā)紺等缺氧癥象。②氧氣吸入。③為減輕咽喉部黏膜水腫，預防肺部感染給予地塞米松超聲霧化吸入，全麻術后24 h實施心電監(jiān)護。

3.3 術后創(chuàng)面出血 創(chuàng)面出血為術后常見的并發(fā)癥。告知患者口腔內(nèi)有血液及時吐出以便觀察，也可避免因血液下咽而導致的惡心、嘔吐、胃部不適。本組有一例術后5 h開始出血，經(jīng)給予創(chuàng)面壓迫止血，靜脈滴注立止血針，出血停止。

3.4 減輕疼痛 術后采取有效控制疼痛，提高患者舒適度，對患者早日恢復至關重要。術后第1天鼓勵患者勇敢進食，進食困難者，進食前可給予1%利多卡因噴霧創(chuàng)面，以減輕進食時的疼痛。①5分以下疼痛者予心理指導，解釋疼痛的原因和發(fā)展過程，解除緊張情緒。②給予冰塊外敷雙側(cè)頜下，口含冰塊，進冷流質(zhì)飲食，減輕疼痛。③疼痛較劇在6分以上者，采用止痛泵持續(xù)靜脈泵入，并聯(lián)合1%利多卡因噴霧創(chuàng)面止痛方法。經(jīng)以上處理，所有患者均順利走過進食關。

3.5 飲食 術后患者常因咽部疼痛而拒絕飲食，應鼓勵并指導患者進食，麻醉清醒6 h后，創(chuàng)面無明顯活動性滲血，可進冷流食，24 h進食溫熱流質(zhì)，48 h后改為半流食，5～7 d可進軟食，2周內(nèi)禁食酸辣、油炸食物及質(zhì)硬食物，以免刺激創(chuàng)面加重疼痛及引起出血。

3.6 預防感染 術后咽部創(chuàng)口感染直接影響到手術的效果，因此預防創(chuàng)口感染非常重要。術后全身應用抗生素，并根據(jù)抗生素藥物特點調(diào)整給藥時間及給藥速度，發(fā)揮藥物最大的抗感染效力，局部給予慶大霉素、地塞米松、冷生理鹽水霧化吸入，起到抗感染、消腫作用。并要求口腔護理，3次/d，飯后漱口，保持口腔清潔，防止感染。同時密切觀察咽部創(chuàng)口情況及體溫變化。

3.7 心血管意外并發(fā)癥及應激性潰瘍的處理 術后因機體應激反應等原因可誘導患者伴隨疾病的發(fā)作或加重，并可引起應激性潰瘍。本組有高血壓病史19例，病程在2～15年，因此懸雍垂腭咽成形術后常規(guī)予心電監(jiān)護，密切觀察血壓、脈搏、心率、呼吸機血氧飽和度，常規(guī)吸氧3 L/min，術后血壓高于正常時予心痛定10 mg舌下含服，硝酸甘油針微泵推注，恢復飲食后改抗血壓藥口服，維持血壓在正常范圍，本組有1例患者因術后第1天嘔出暗紅色血腥分泌物約100 ml，為預防應激性潰瘍的發(fā)生，立即給予奧美拉唑靜脈滴注未再出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象，患者痊愈出院。

4 討論

阻塞性呼吸睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡等病癥。懸雍垂及腭咽成形術患者因手術范圍大，反應多嚴重，且患者多有肥胖、舌體肥大、上頜及咽腔小等特點，術后處理對術后減少并發(fā)癥是至關重要的。因傷口在咽喉部，分泌物及傷口滲出物較多，易引起呼吸道的梗阻而引發(fā)窒息。應嚴格觀察患者的呼吸及神志變化如患者突然出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難、煩躁不安伴有“三凹征”，提示有窒息的發(fā)生，及時吸出咽部分泌物，保證呼吸通暢，解除窒息。因為手術后創(chuàng)面組織水腫、軟腭緊張度增加致使鼻咽部關閉不全，而出現(xiàn)的嗆咳、食物易從鼻孔流出等暫?，F(xiàn)象，這種現(xiàn)象會隨著創(chuàng)面的修復及組織水腫的消退而慢慢好傳，至術后2個月就會痊愈，不需要特殊治療，指導患者進行吞咽訓練，大口進食、避免嗆咳。本組中大部分患者配合治療，術后當天就能進食。有1例患者因疼痛不愿進食，7 d時仍食流食，進食時明顯疼痛，檢查創(chuàng)面組織仍水腫，通過鼓勵其勇敢進食，進食時用1%利多卡因噴灑創(chuàng)面，助其進軟食。術后應密切觀察創(chuàng)面情況。正常情況下，術后6h就有白色假膜形成，5～7 d白色假膜全部脫落，其后縫線逐漸脫落，若出現(xiàn)假膜為黑褐色，創(chuàng)面周圍組織明顯水腫，說明創(chuàng)面感染了，立即用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，全身應用抗生素，本組無1例感染。

［1］卜國鉉，楊占泉，董震.鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.中華耳鼻喉科雜志，1995，30(3):175.