血管介入?yún)f(xié)同手術(shù)治療肌間血管瘤

吳志賢 梁杰 衛(wèi)裴

臨床上常遇到高流速的血管畸形，以往又稱為蔓狀血管瘤，當(dāng)侵入肌肉及骨骼時(shí)，我們稱之為肌間蔓狀血管瘤，常見(jiàn)于四肢，其次為面部，早期常表現(xiàn)為緩慢增長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，隨時(shí)間的推移逐漸出現(xiàn)酸脹及疼痛來(lái)診，并表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后增大及酸痛來(lái)診。外科手術(shù)切除是一種常規(guī)徹底的方法，但由于部分血管瘤體積較大，病變范圍較廣，與周?chē)M織無(wú)明顯分界，并且其血運(yùn)豐富，侵入正常的肌肉和其他組織，手術(shù)時(shí)切除出血量大，給手術(shù)切除帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。范圍較廣者容易導(dǎo)致切除不徹底及術(shù)后復(fù)發(fā)之虞。近年來(lái)由于介入技術(shù)的發(fā)展，介入技術(shù)也越來(lái)越成熟，將介入技術(shù)引用到血管瘤的治療并對(duì)血流量大的血管瘤先進(jìn)行栓塞后再進(jìn)行手術(shù)切除大大降低了手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)。

本文就是通過(guò)術(shù)前介入方法于血管瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素加碘油，注射后明膠海綿栓塞主干血管后手術(shù)治療血管瘤，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例7例，其中男5例，女2例，年齡22～56歲，平均28.3歲，瘤體分布于四肢，其中大腿部8例，軀干1例。

1.2 治療方法 術(shù)前行CTA血管成像初步了解血管瘤的范圍，供血血管等情況，有無(wú)主要供血血管或粗大的供血血管，術(shù)中X線顯影監(jiān)測(cè)下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管到達(dá)局部選擇靶動(dòng)脈，先行瘤體數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography DSA)成像了解供血血管，及有無(wú)交通支，顯示病變主干血管后，盡可能超選擇性插管到栓塞動(dòng)脈入口，確定擬栓塞的血管后，注入8 mg平陽(yáng)霉素及碘油混合液，完畢后撤導(dǎo)管，并于導(dǎo)管頭端主干供血血管處應(yīng)用明膠海綿顆粒(2 mm×2 mm×2 mm)完全栓塞，栓塞完成后拔除導(dǎo)管，栓塞術(shù)后第2天轉(zhuǎn)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)切除瘤體組織。

2 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)分三類(lèi)①治愈:瘤體完全消失，表面色澤正常，無(wú)功能障礙，隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)。②無(wú)效:瘤體半年后復(fù)發(fā)者。本組患者7例術(shù)后隨訪一年以上，治愈7例，總治愈率100%。

3 討論

血管瘤是臨床上常見(jiàn)的腫瘤，目前國(guó)際脈管性疾病研究學(xué)會(huì)已將之分為高流量、及復(fù)雜混合性。其中高流量的脈管畸形又分為動(dòng)脈畸形，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)靜脈瘺[1]。肌間血管瘤多為高流量的脈管畸形[2]，病理上多為充滿血液的腔隙，由纖維結(jié)締組織分隔，腔隙上襯以內(nèi)皮細(xì)胞，在骨骼間隙內(nèi)呈彌漫性生長(zhǎng)，對(duì)于高流量的脈管畸形，傳統(tǒng)的手術(shù)治療仍然是一種有效、直接、徹底的方法。但由于血管瘤中血竇較多，血運(yùn)豐富，手術(shù)出血量大，特別是軀干、頭面部、大腿及上肢上段等無(wú)法上止血帶處，術(shù)野不清晰，給手術(shù)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。而且肌間血管瘤一部分瘤體象樹(shù)根樣侵入正常肌肉組織或關(guān)節(jié)、骨骼等重要組織中，范圍較廣，不容易剝除，完全切除犧牲過(guò)多正常組織不便采納，姑息手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。

近年來(lái)介入技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)介入治療栓塞血管瘤的供血?jiǎng)用}及畸形血管團(tuán)，阻斷其血液供應(yīng)使之血栓形成和內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，繼而病變縮小吸收、固定，以達(dá)到治療的目的介入技術(shù)越來(lái)越起受到重視，介入治療的有效率高。但單純的介入治療無(wú)法徹底消除病變組織，治愈率較低，復(fù)發(fā)率較高，有報(bào)道治愈率僅達(dá)33.3%[4]。

因此，結(jié)合兩種方法的不足，我們將介入與手術(shù)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行治療血管瘤，設(shè)想達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)栓塞術(shù)后切除血管瘤有以下好處:①動(dòng)脈栓塞能減少血管瘤的血流量，減少血管瘤體積。②使血管瘤體積縮小，使沒(méi)有包膜、邊界不清的血管瘤產(chǎn)生相對(duì)的界限，有利于設(shè)計(jì)手術(shù)的切除范圍，在切除病灶的同時(shí)，可最大限度的保留正常組織，術(shù)后外觀和功能良好。③動(dòng)脈栓塞后再行手術(shù)，術(shù)野出血少，解剖清晰，不必先尋找供血?jiǎng)用}，縮短了手術(shù)時(shí)間，明顯提高了血管瘤切除的成功率[5]。④術(shù)前注入平陽(yáng)霉素加碘油有利于術(shù)后一些未能完全切除干凈的瘤體組織術(shù)后可以繼續(xù)萎縮消退，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。

由于術(shù)前動(dòng)脈栓塞很難做到對(duì)血管瘤的完全栓塞，而且研究表明:栓塞與手術(shù)間隔超過(guò)14 d，明膠海綿栓子可被組織吸收，血運(yùn)可再度重建，包括部分血管再通及側(cè)支形成，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趧?dòng)脈栓塞后的1～3 d行手術(shù)切除[6]。我們選擇栓塞后第2天即行手術(shù)治療。以減少血管瘤的血管再通率。

平陽(yáng)霉素可以阻礙瘤體DNA的合成，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，同時(shí)還可以破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使瘤體產(chǎn)生瘢痕機(jī)化，導(dǎo)致血管閉塞。但單獨(dú)使用平陽(yáng)霉素由于注入的藥物會(huì)迅速排空而影響療效[7]。碘油作為粘滯性較高的流體，當(dāng)平陽(yáng)霉素加入碘油后注入靜脈腔內(nèi)，可因碘油的粘性而延長(zhǎng)藥物在靜脈腔內(nèi)的滯留時(shí)間，從而能充分發(fā)揮平陽(yáng)霉素對(duì)血管內(nèi)皮的作用時(shí)間，起到更好的治療效果。因此，平陽(yáng)霉素和碘油合用有較好的協(xié)同作用。且可使未能完全切除干凈的血管瘤瘤體起到抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)血管瘤消退的作用，大大提高了治愈率。

手術(shù)時(shí)我們采用腫脹麻醉及縫扎的方法對(duì)瘤體進(jìn)行手術(shù)，在瘤體周?chē)盎鬃⑷肱渲坪玫木致樗?(0.5% 鹽酸利多卡因，每10 ml局麻藥加入腎上腺素1滴)，注射時(shí)盡可能靠近瘤體(但不能注入瘤體)，進(jìn)針后回抽無(wú)血方可推藥。在距瘤體約3 mm處的正常皮膚上做切口，切開(kāi)后在緊靠瘤體的正常組織(皮下組織、深筋膜、骨膜、肌間隙)上仔細(xì)分離，切下瘤體。部分深入肌肉間隙甚至骨頭、關(guān)節(jié)等部位的血管瘤組織，予以保留，以最大程度的保留正常組織。

總之，介入與手術(shù)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行治療血管瘤能明顯減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最大程度保留正常的組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率低的一種方法，值得推廣。

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[3]Marcelo Hochman，MD;Denise M.Adams，MD;Travis D.Reeves，MD.Current Knowledge and Management of Vascular A-nomalies.Arch Facial Plast Surg，2011，13(3):145-151．

[4]Opeyemi O，Daramola，Beth Drolet，et al．North，Infantile Hemangioma:Evolving Trends in Surgical Management.Head and Neck Surgery，2011，145:109．

[5]劉學(xué)建，田明夏，秦中平，等．血管瘤介入栓塞擇機(jī)手術(shù)治療四肢巨大蔓狀血管瘤．臨床腫瘤學(xué)雜志，2002，7(6):442．

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