微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎盞憩室結石

羅 軍 熊 波 王 洪志 張成果

（重慶市璧山縣醫(yī)院泌尿外科，璧山400276）

腎盞憩室結石在腎臟疾病中較為少見，臨床表現(xiàn)為反復腰痛、血尿等癥狀。過去常采用開放手術治療腎盞憩室結石，療效確切，但創(chuàng)傷較大。我院2010年6月～2011年11月采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎盞憩室結石6例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例。年齡25～65歲，平均39歲。均以反復腰痛3個月～4年入院。左側4例，右側2例。查體：腎區(qū)輕度叩痛。B超、IVU、CT檢查診斷腎盞憩室結石。結石大小1.2 cm×1.2 cm～1.5 cm×2.4 cm，均位于腎上極，結石幾乎占滿憩室，腎盞憩室無積水。1例合并左側雙腎盂、雙輸尿管畸形，1例合并右腎盂輸尿管開口高位連接，腎盂擴張。5例曾行ESWL治療2～4次無效。

病例選擇標準：伴有腰痛的腎盞憩室結石患者。

1.2 方法

全麻。先截石位，患側輸尿管逆行插管后改俯臥位。腹部墊以小枕使腰背成一平面，通過輸尿管導管注水形成人工腎積水，在肩胛下線和腋后線之間、第11肋間和第12肋下范圍選擇合適穿刺點，B超引導下以18 G穿刺針直接穿刺結石部位的腎盞憩室。穿刺針有明顯接觸結石的感覺且見尿液溢出證實穿刺成功。沿穿刺針置入黑泥鰍導絲，尖刀片擴大皮膚切口約1 cm，固定斑馬導絲，退出穿刺針。使用筋膜擴張器沿導絲逐步擴張至F16～F18，留置peel-away鞘，置入輸尿管硬鏡，看見結石后用氣壓彈道碎石機碎石，利用灌注泵和輸尿管導管逆行注水沖洗出細小結石，在導絲幫助下尋找憩室盞頸，必要時輸尿管導管內注入美籃輔助尋找憩室盞頸。將黑泥鰍導絲通過憩室盞頸放入腎盂，黑泥鰍導絲引導下用筋膜擴張器擴張并擴大憩室盞頸至F16，順行放置雙J管，雙J管一端進入憩室，留置F14號腎造瘺管，腎造瘺管跨過憩室盞頸置入腎盂內。術后4～5 d拍腹部平片了解有無殘留結石。

2 結果

5例單通道一期碎石清石成功，術后7 d拔除腎造瘺管；1例因擴張過深憩室盞頸出血致術野不清，單通道一期手術后7 d行二期手術碎石清石成功，二期手術后2 d拔除腎造瘺管。手術時間45～95 min，平均 69 min。出血量80～300 ml，平均132 ml，無輸血。無胸膜、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。6例拔除腎造瘺管前復查腹部平片無殘留結石。6例術后3個月復查，腰痛消失，無特殊不適，B超檢查無結石殘留，腎盞憩室較前無擴張。

3 討論

腎盞憩室是腎實質內的囊性病變，Lima等［1］報道腎盞憩室在人群中的發(fā)生率為0.2％～0.5％，多發(fā)于腎臟上極，其囊壁覆蓋移行上皮細胞，無收縮和分泌功能，與腎臟集合系統(tǒng)有狹窄的通道相通。腎盞憩室并發(fā)結石的發(fā)生率為10％～39％［2］，靜脈腎盂造影檢出率為0.21％～0.6％［3］，約9.5％～50％的腎盞憩室結石有癥狀，臨床表現(xiàn)為反復腰痛、血尿和尿路感染等［4］，臨床癥狀明顯或憩室結石較大者多需要外科治療［5］。Brian等［6］認為腎盞憩室結石的形成是代謝異常和尿潴留共同作用的結果。因此，腎盞憩室結石的治療不僅僅是清除結石，同時應該積極處理腎盞憩室尿液的引流。

腎盞憩室結石采用ESWL治療，結石碎片難以通過狹窄的盞頸排出，且不能處理狹窄的盞頸，未解決引流不暢的問題，結石易發(fā)，故療效欠佳［7］。也有文獻［8～10］報道使用腹腔鏡、輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結石，但都只限于很少的病例。我們采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎盞憩室結石，取得很好的療效，體會如下。①微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎盞憩室結石，尤其是積水輕，結石不大的患者，需要術者具備較豐富的經皮腎碎石術的經驗，特別是B超或X線引導下準確穿刺目標的能力。②穿刺時要以憩室為目標，不要穿刺入周圍腎盞，因為憩室盞頸非常狹小，辨認困難，同時由于腎盞憩室多位于腎上、下極的邊緣，離腎盂較遠，一般難以通過鄰近的腎盂、腎盞進入憩室，有時即使進入憩室后，也因角度問題無法進行碎石清石操作，導致手術失敗。本組2例結石均不大，積水很輕，均以結石為穿刺目標，穿刺成功的標志是穿刺針觸及結石的感覺及見尿液流出，必要時可使用X線輔助定位。③由于憩室空間小，導絲放入長度多偏短，因此，在擴張皮腎通道過程中要特別注意保持導絲位置及每次擴張的深度，遵循寧淺勿深原則。本組1例因擴張過深，在建皮腎通道時將憩室盞頸擴開，盞頸出血，碎石時術野不清，只能二期碎石。④尋找和擴張憩室盞頸應在碎石取石完成后進行，原因如下：憩室空間狹小，易于發(fā)現(xiàn)結石和處理結石；由于結石的阻擋，妨礙憩室盞頸的尋找和擴張；如先擴張憩室盞頸可能引起盞頸出出血，術野不清，增加碎石取石的難度，同時擊碎的結石可能沖入腎盂腎盞，增加結石殘留的機會。

總之，微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎盞憩室結石微創(chuàng)、有效、安全，適合熟練掌握經皮腎技術的單位開展，經皮腎通道的建立是成功治療腎盞憩室結石的關鍵。

1 Lima E，La Fuente J，García Cuerpo E，et al.Pyelocalicial diverticula.Arch Esp Urol，2000，53（7）：581 －595.

2 Dawson C，Whitfield HN.The long-term results of treatment of urinary stones.Br JUrol，1994，74：397 －404.

3 劉余慶，盧 劍，肖春雷，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎盞憩室結石（附24例報告）.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：168－170.

4 Jones JA，Lingeman JE，Steidle CP.The roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy in the management of pyelocaliceal diverticula.J Urol，1991，146（3）：724－727.

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10 丁 翔，嚴春寅，溫端改，等.微創(chuàng)外科治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結石.中華泌尿外科雜志，2010，31（9）：598－600.