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    三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查、T管引流術(shù)的臨床應用

    2012-08-15 00:47:56陳文斌弓戌冬院存珍
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年9期
    關(guān)鍵詞:孔法探查膽總管

    陳文斌 栗 彤 弓戌冬 院存珍 王 瑞 劉 燕 劉 全

    (解放軍第264醫(yī)院普通外科,太原 030001)

    近年來,國內(nèi)外多家醫(yī)院相繼開展了腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE),主要采用四孔法膽總管切開探查一期縫合術(shù)[1~3]。2010年12月~2012年3月,我科采用三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查、T管引流術(shù)35例,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組35例,男11例,女24例。年齡22~82歲,平均52歲。臨床表現(xiàn)為右上腹痛、嘔吐,發(fā)熱18例(37.5~39.0℃)黃疸11例(血清總膽紅素48~120μmol/L)。合并胰腺炎6例(血淀粉酶690~2000 U/L)。術(shù)前B超、CT或磁共振胰膽管顯影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石29例(膽總管直徑10~18 mm,其中合并膽源性胰腺炎3例),膽囊結(jié)石、單純膽總管擴張(直徑12~18 mm)合并膽源性胰腺炎3例,膽囊結(jié)石、單純膽總管擴張(直徑11~15 mm)3例。膽總管結(jié)石單發(fā)8例,多發(fā)21例(2~5枚,直徑5~18 mm);膽囊結(jié)石均為多發(fā),直徑3~20 mm。

    病例選擇標準:無上腹部手術(shù)史;術(shù)前確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎癥狀或多次胰腺炎病史或膽管擴張;能耐受全麻及手術(shù);無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)設(shè)備 Storz 30°腹腔鏡,6 mm纖維膽道鏡(日本 PENTAXECN-1530),取石網(wǎng)籃,三爪鉗,3-0薇喬圓針縫線。

    1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準備,不放置胃腸減壓管。仰臥位。氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystctomy,LC)、膽總管探查(或取石術(shù))、T管引流術(shù)。臍下、劍突下2 cm稍偏右和右肋緣下鎖骨中線處分別置入10、10、5 mm trocar,劍突下為主操作孔。取頭高腳低、左傾15°,先行切除膽囊。膽總管前壁稍做分離后,電凝膽總管前壁預切開處以防出血,剪開10 mm切口。從主操作孔置入纖維膽道鏡,在輔助操作孔協(xié)助下,以取石網(wǎng)藍、三爪鉗逐一取出結(jié)石。確認膽管內(nèi)無結(jié)石殘留、十二指腸乳頭通暢無狹窄,并可觀察到十二指腸黏膜,將T管長臂末端絲線結(jié)扎后從主操作孔完全放入腹腔內(nèi),將T管置入膽總管。3-0薇喬線縫合膽總管切口。經(jīng)主操作孔取出膽囊及結(jié)石,徹底止血,沖洗腹腔,肝下、近Winslow孔處留置腹腔引流管,由右肋緣下trocar孔引出固定,最后在直視下將T管長臂由主操作孔引出,使T管不扭曲,張力適中。退出trocar,拆除T管結(jié)扎線,注水試驗膽管無滲漏后與皮膚縫合固定(根據(jù)情況可再次將T管退入腹腔內(nèi),放置主操作孔trocar后再次加固縫合)。排凈殘氣,手術(shù)結(jié)束。

    2 結(jié)果

    腹腔鏡手術(shù)均獲成功,且無中轉(zhuǎn)開腹。膽總管結(jié)石29例,術(shù)中結(jié)石全部取凈,陰性探查6例。手術(shù)時間(150±32)min,其中取石+放置T管時間(40±12)min。術(shù)后次日恢復清流飲食。肛門排氣時間為術(shù)后第1~2天。術(shù)后24 h拔除腹腔引流管。術(shù)后住院5~6 d。無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后2周門診行膽道造影無異常并拔除T管。35例隨訪2~13個月,平均9個月,B超或MRCP證實無一例出現(xiàn)肝外膽管狹窄、結(jié)石復發(fā),無黃疸、胰腺炎等并發(fā)癥。

    3 討論

    目前,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查多采用四孔法。孫冬林等[4]報道三孔法膽管探查,不放置 T管,采取膽管一期縫合方式,該方式在以下情況時應用受到限制:①肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石取石不徹底;②膽總管狹窄需要T管支撐;③化膿性膽管炎,膽管壁水腫較重,緊急情況下需要行膽管減壓;④膽總管下段狹窄或不通暢;⑤重度營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)患者;⑥有膽源性胰腺炎病史等;⑦高齡、高?;颊咝枰s短手術(shù)時間。同時,也有文獻[5,6]報道經(jīng)膽囊管行膽總管探查,盡管可以免除放置T管,但需要超細膽道鏡,操作費時、復雜,同樣受到多種因素制約。

    我們采用三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施膽管探查、取石、T管引流術(shù),既減少了戳孔數(shù),又可以留置T管,該法具有以下優(yōu)勢:①避免2次手術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)往往需要分次操作,后期行LC。②不破壞十二指腸乳頭肌功能。③在膽源性胰腺炎病例可同時行腹腔灌洗、胰腺被膜切開減張、壞死組織清除、置管引流等措施。④避免膽管一期縫合相關(guān)并發(fā)癥。⑤如果膽管結(jié)石殘留,可經(jīng)腹壁T引流管竇道取石,避免再次手術(shù)處理的復雜性。⑥節(jié)省人力,一般2人(其中1人為扶鏡手)操作即可完成。⑦戳孔數(shù)目少,滿足患者美容心理要求。值得強調(diào)的是,該法有效避免了EST相關(guān)并發(fā)癥和諸多弊端:①多數(shù)情況下需要與LC分別進行,處理周期延長,增加患者心理負擔;②十二指腸乳頭切口出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴重并發(fā)癥;③EST后正常的Oddi括約肌結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞,增加逆行感染機會,導致反流性膽管炎,可能增加膽管癌的發(fā)生率[7]。

    我們對三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查、取石、T管引流術(shù)操作技巧體會如下。①放置T管時按照先下端、后上端順序比較容易成功;②膽總管切口不能過大或過小,以1 cm左右為宜;③使用3-0薇喬線縫合膽總管切口時可采用8字縫合(本組所有病例)可以縮短操作時間;④如果縫合一端切口后膽管與T管已完全閉合緊密、固定可靠,那么另一端切口可以不縫合(本組共4例);⑤T管置入腹腔之前,先用絲線結(jié)扎長臂,以減少腹腔內(nèi)膽汁滲漏;⑥本術(shù)式不留置胃管,在麻醉誘導過程中,應適當按壓上腹部劍突下,以免胃內(nèi)過度脹氣,影響術(shù)野顯露;⑦由于操作通道少(僅2個),采用合理的操作次序?qū)κ中g(shù)順利進行尤為重要,主要手術(shù)操作完成后,應先沖洗手術(shù)野,再放置腹腔引流管,最后從主操作孔在直視下引出T管長臂。

    本組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),無手術(shù)并發(fā)癥,初步證實其可行性。三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查、取石、T管引流術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、安全可行,并且有望一并處理膽源性急性胰腺炎的腹腔沖洗及引流問題。由于該法缺少更多輔助操作器械,放置T管、膽管縫合環(huán)節(jié)比較困難,初期階段操作較費時。因此,術(shù)者需要具備嫻熟的腔鏡操作技術(shù)。

    1 李留崢,羅開元,冉江華,等.膽總管切開探查一期縫合膽管320例體會.中華肝膽外科雜志,2006,12(1):51-52.

    2 余德剛,趙禮金,顧 進,等.雙鏡聯(lián)合下膽總管切開取石一期縫合的臨床應用.第三軍醫(yī)大學學報,2011,33(16):1775-1776.

    3 瞿建國,張 節(jié),徐 青,等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查135例分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10):945-946.

    4 孫冬林,陳學敏,楊 春,等.三孔法腹腔鏡膽總管探查一期縫合的臨床應用.中國現(xiàn)代普通外科進展,2010,13(09):698-700.

    5 朱軍華,羅金波,宴 立,等.經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡膽總管探查的臨床應用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(4):308-310.

    6 Wagner AJ,Traverso LW.The importance of attempting transcystic laparoscopic common bile duct(CBD)exploration in cases of CBD stone(CBDS).Surg Endosc,2006,20(1):178-180.

    7 Mortensen FV,Jepsen P,Tarone RE,et al. Endoscopic sphincterotomy and lone-term risk of cholangiocarcinoma:a population-based follow-up study.JNatiCancer Inst,2008,21(10):745-750.

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