鼻內鏡手術治療復發(fā)性鼻息肉鼻竇炎臨床觀察

高士杰

鼻息肉鼻竇炎術后復發(fā)為耳鼻咽喉科臨床棘手問題，據統(tǒng)計鼻內鏡手術后復發(fā)率約20%，2008年10月至2011年6月我們采用鼻內鏡微創(chuàng)手術治療復發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎37(59側)例，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 復發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎患者37例(59側)中男31例(49側)，女6例(10側)。年齡16～63歲，平均38.5歲，病程10個月至13年，均經鼻息肉手術治療，既往手術類型:單純鼻息肉切除5例，功能性內鏡鼻竇手術7例，鼻息肉摘除及上頜竇根治術11例，鼻息肉摘除及中鼻甲部分切除術14例?；颊咴侔l(fā)反復鼻塞、流膿涕，或伴頭痛、嗅覺障礙等，經鼻竇冠狀位CT及內窺鏡檢查確診鼻息肉、鼻竇炎復發(fā)。其中8例上頜竇竇口息肉阻塞或瘢痕閉塞，5例中鼻道、篩竇、上頜竇多發(fā)息肉，鉤突息肉7例、中鼻甲息肉6例、中鼻道息肉11例，8例不同程度鼻腔粘連，4例鼻竇骨質增生肥厚;雙側篩竇、上頜竇炎12例，雙側額竇、篩竇、上頜竇炎5例，篩竇、上領竇、蝶竇炎各4例，按中華耳鼻喉科學會慢性鼻竇炎鼻息肉分期分型標準［1］:Ⅰ型7側;Ⅱ型31側中Ⅰ期9側、Ⅱ期12側，Ⅲ10側，Ⅲ型21側。37例患者中合并高血壓5例、糖尿病3例。

1.2 治療方法 術前控制高血壓、血糖至正常范圍，明確病變范圍及鼻竇重要結構關系，給予布地奈德噴鼻2次/d，鼻腔沖洗、靜脈應用抗生素、類固醇激素及止血藥物，連用3 d。2%丁卡因腎上腺素棉片表面麻醉，1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素作鼻甲后端及蝶腭孔周圍黏膜浸潤麻醉，根據鼻息肉病變部位、范圍選擇合適術式，Messerklinger法電動切割吸引器切除鼻腔息肉，辨認鼻腔解剖標志，沿中鼻道前段或中鼻甲附著處前方弧形切開黏膜或鉤突，篩竇咬鉗經外側進入前組篩竇，切除前后組篩房，擴大上頜竇口、開放額隱窩和額竇口，充分開放竇口通暢引流。術中盡可能切除息肉樣組織，保留正常竇腔黏膜和鼻黏膜，并發(fā)鼻中隔偏曲影響手術操作者，同時行鼻中隔偏曲矯正成形術。術畢清理鼻腔及竇腔積血及分泌物，鼻腔明膠海綿及紅霉素紗條填塞，術后應用抗生素及類固醇激素鼻噴劑，定期復查，清理和沖洗鼻腔、鼻竇，術后1、3、6個月鼻內鏡檢查鼻腔，鼻腔黏膜水腫或早期息肉復發(fā)者及時清理，以利上皮生長。

1.3 療效評定 治愈:癥狀消失，內鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物;好轉:癥狀明顯改善，內鏡檢查竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥大或肉芽組織形成，少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，內鏡檢查見術腔粘連、竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物。治愈、好轉計為有效。

2 結果

37例患者手術順利，術后出現(xiàn)眶周輕微瘀血2例，未予特殊處理，3 d后自行消退;鼻腔少量出血5例，為術區(qū)脫痂皮所致，內鏡下微波止血后停止;出現(xiàn)中鼻甲、下鼻甲與鼻中隔粘連各2例，在局麻下松解粘連，明膠海綿分隔創(chuàng)面，6～8 d后治愈。術后嚴格復查隨訪，隨訪時間6個月至2年，37例中治愈27例，好轉7例，無效3例，總有效率91.9%。

3 討論

復發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉為耳鼻咽喉科臨床棘手問題，病因可能與變態(tài)反應、解剖變異、既往手術次數、效果及術后處理等有關，鉤突切除不全、高位偏曲的鼻中隔、中鼻甲尤其反向中鼻甲處理不好為術后復發(fā)主因，患者未定期鼻內鏡復查，偏移的中鼻甲、術腔囊泡、積血及感染不未及時處理，術后中鼻道引流不暢或阻塞，是復發(fā)的重要原因。

術后解剖結構改變及重要解剖標志喪失，癱痕組織及纖維化增加了再次手術的難度，應盡可能徹底摘除鼻息肉，積極處理病變中鼻甲，剪除中鼻甲息肉樣變，切除泡狀中鼻甲外側壁及部分反向中鼻甲，保留正常竇腔黏膜及鼻黏膜，恢復纖毛清除功能，重建竇口鼻道復合體通氣、引流功能，恢復鼻腔通氣良好。上頜骨額突鼻部后緣、上頜竇口骨晴、眶紙板、中鼻甲基板、后鼻孔弓為再手術參照結構［2］，上頜竇口被瘢痕、息肉組織阻塞時，以探針或吸引頭緊貼下鼻甲上緣探查，探及活動軟膜后用鉤突刀切開、電動切割器擴大竇口，清除前上篩、開放額竇口時，應確保在其外側和紙樣板之間操作。熟練掌握鼻竇解剖，及時發(fā)現(xiàn)解剖變異，為手術成功之關鍵。本組37例手術順利，術后2例出現(xiàn)眶周輕微瘀血，未見其他手術并發(fā)癥。

術前口服糖皮質激素及抗生素，術后局部應用糖皮質激素和抗生素促進恢復，定期隨訪，為重要的綜合治療措施［2］，術后處理及門診隨訪是影響療效的重要因素［3］，定期鼻內鏡檢查可及時發(fā)現(xiàn)并清除鼻腔及竇口通氣引流障礙因素，保持術腔清潔［4］，對清除竇腔內分泌物、增生肉芽或囊泡、解除鼻腔粘連有重要作用，依鏡檢結果合理調整藥物治療方案，控制鼻竇感染，減輕黏膜水腫，促使其上皮化，利于良性轉歸，可有效防止術后復發(fā)。本組37例中治愈27例，好轉7例，無效3例，總有效率91.9%，效果滿意。

鼻內鏡微創(chuàng)手術治療復發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎療效滿意，患者易接受，適于基層醫(yī)院推廣應用。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委員，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):6-7.

［2］Waish T J，Anaissie E J，Denning D W，et al.Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis，2008，46(3):327-360.

［3］方紅雁，高明華，李勁松，等.影響鼻竇內窺鏡手術療效的多因素回歸分析.重慶醫(yī)學，2008，37(20):2272.

［4］劉朝軍，李其慶，王節(jié).鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎328例.安徽醫(yī)學，2010，31(9):1063-1065.