腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹13例臨床分析

彭發(fā)斌 鄒佳偉 沈毅

我院2009年1月至2012年2月期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)523例，中轉(zhuǎn)開腹13例，中轉(zhuǎn)率2.5%，具體情況如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共13例，男性、女性患者分別為4例;9例，年齡在28～70歲不等，平均年齡為54.2歲?；汲檀笥?2 h5例，腹部手術(shù)史6例(剖宮術(shù)2例，腸梗阻手術(shù)1例，脾切除術(shù)1例，闌尾切除術(shù)2例)，2例有高血壓兼心臟病者。本組5例患有結(jié)石并伴有慢性膽囊炎，8例有膽囊結(jié)石并伴有急性膽囊炎。本組均采用氣管插管方式進行全身麻醉:氣腹12～14 mm Hg，“四孔法”行LC。進行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因為:6例膽囊三角解剖不清，2例膽囊與周圍臟器組織嚴重粘連，3例頸部結(jié)石嵌頓，1例手術(shù)中膽囊動脈出血，1例膽總管損傷［1］。

1.2 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的結(jié)果及方法 在本組有11例中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中大出血，1例為開腹行膽囊動脈結(jié)扎并行膽囊切除，膽總管損傷行修補膽總管，進行T管引流，術(shù)后3+月行拔管。本組患者術(shù)后病愈出院，出院后對其進行為期半年以上隨訪無并發(fā)癥現(xiàn)象發(fā)生。

2 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)討論

2.1 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因:①一方面為生理性原因:反復(fù)性膽囊發(fā)作，膽囊與十二指腸、胃、結(jié)腸及大網(wǎng)膜等組織器官嚴重致密粘連不易分離，Calot三角嚴重致密粘連，致使三角區(qū)部位結(jié)構(gòu)顯示不清晰;高度水腫性膽囊解剖不清晰辨認三管關(guān)系困難，頸部結(jié)石嵌頓，疑形成Mirizzi綜合征;先天性的解剖變異，辨認三管關(guān)系困難;腹腔粘連。②另一方面為醫(yī)源性因素造成:多為術(shù)中主治醫(yī)師工作經(jīng)驗不足，對解剖關(guān)系辨別不清，且盲目自信，技術(shù)操作不當而導致。如:解剖不清，術(shù)中分離鉗損傷膽囊管;難以控制的出血，本組有2例發(fā)生;結(jié)腸、十二指腸，胃等組織器官損傷。

2.2 如何降低LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率的方法

2.2.1 熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的操作技術(shù) 首先，術(shù)者應(yīng)經(jīng)過腹腔鏡外科的培訓，具有相當豐富的熟練的開腹手術(shù)經(jīng)驗，深知并精通解剖知識。其次，實施LC的醫(yī)療小組人員應(yīng)盡量固定，以便于術(shù)者之間在術(shù)中進行更為默契的相互配合及術(shù)后及時的經(jīng)驗總結(jié)交流，提高手術(shù)的安全性及對于復(fù)雜情況和不可預(yù)知風險的處理能力。

2.2.2 術(shù)前對病例進行選擇與把握手術(shù)時機 術(shù)者一定要在術(shù)前對患者病史與體格檢查進行詳細詢問了解，盡早發(fā)現(xiàn)并治療患者的并存病，良好把握LC手術(shù)適應(yīng)證，爭取在術(shù)前對手術(shù)難易程度進行有效估計，對有多次上腹手術(shù)史，頸部結(jié)石嵌頓，萎縮性膽囊炎，B超檢查提示膽囊壁＞5 mm，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎慎行LC。急性膽囊炎應(yīng)避免對發(fā)作時間超過＞2 h行手術(shù)。

2.2.3 正確掌握如何處理膽囊三角區(qū)部位的方法 術(shù)中應(yīng)充分顯露膽囊壺腹，沿膽囊壺腹部往膽總管方向游離出膽囊管，同時，壺腹部和膽總管走行的顯露有助于我們辨認三管關(guān)系。分離膽囊三角時，鈍性與銳性相結(jié)合分離。炎癥期頸部結(jié)石嵌頓應(yīng)行膽囊減壓，恢復(fù)膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，增加操作空間。慢性粘連與急性炎癥的膽囊三角區(qū)，可“沖邊吸邊分”。要認清三管關(guān)系對其仔細辨認，不能輕易離斷管狀結(jié)構(gòu)，執(zhí)行“寧傷膽，勿損管”的原則:①順行解剖困難時，可對膽囊三角區(qū)域嘗試逆行剝離。嚴重萎縮的膽囊，Colot三角區(qū)域粘連呈現(xiàn)冰凍樣，腹腔粘連嚴重者或存在解剖變異，術(shù)中手術(shù)難度超出術(shù)者處理能力范圍時，應(yīng)盡早進行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。②膽囊動脈處理前，應(yīng)辨清膽囊管、膽總管和膽囊動脈關(guān)系，不要盲目操作，明確其走行稍作分離即可夾閉。一旦發(fā)生出血可選用紗布壓迫，數(shù)分鐘后松開紗布尋找血管，然后結(jié)扎，不可盲目鉗夾或電凝，若仍不能止血應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹［2］。

綜上所述，要以安全為前提的情況下盡量減少控制中轉(zhuǎn)開腹率，要避免以犧牲患者安全為代價，LC術(shù)者對中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不能認為是LC術(shù)的失敗也不能把它歸納為LC的并發(fā)癥。在發(fā)生困難或術(shù)者沒有把握時及時中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)認為是一種明智的、可以避免災(zāi)難性并發(fā)癥發(fā)生的選擇。

［1］ 沈萬川，張麗霞，陳哲，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年人急性膽囊炎中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2006，11:529-531.

［2］ 梁久銀，徐義仁，姜世濤，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷問題探討(附15 例報告).腹部外科，2000，13:107-108.