AECOPD患者脫機(jī)指征探討

熊曉苗 薄建萍

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD患者的呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療措施［1］。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療AECOPD合并呼吸衰竭十分有效的手段。對(duì)于上機(jī)的AECOPD患者，臨床醫(yī)師往往難以正確選擇拔出氣管插管撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)，過(guò)早脫機(jī)增加了再次行氣管插管機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)，而錯(cuò)過(guò)了最佳脫機(jī)時(shí)間長(zhǎng)期機(jī)械通氣又易導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此選擇合適的脫機(jī)時(shí)機(jī)尤其重要。本文對(duì)2010年12月至2012年1月入住我院行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的6例成功脫機(jī)患者進(jìn)行回顧性分析，探討撤離呼吸機(jī)的最佳時(shí)機(jī)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生幫助更多的AECOPD患者順利脫機(jī)。

1 臨床資料

1.1 病例資料 2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科的6例患者，男5例，女1例，年齡57～70歲，平均61.2歲，均符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)并發(fā)呼吸衰竭，肺性腦病，藥物治療無(wú)效。

1.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣指征［2］為 ①嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸。②呼吸頻率＞35次/min。③危及生命的低氧血癥(PaO2＜40mm Hg或 PaO2/FiO2＜200)。④嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH＜7.25)及高碳酸血癥。⑤呼吸抑制或停止，嗜睡，意識(shí)障礙。⑥無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療失敗或存在使用禁忌證。脫機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)為停用有創(chuàng)呼吸機(jī)48 h以上未再進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 潮氣量VT6～10ml/kg，呼吸頻率f12-20次/min，吸呼比I/E為1∶1.5～2，吸氧濃度FiO2開(kāi)始為100%，后漸下調(diào)至維持SPO2＞90%的最低值，一般為30%～45%，呼吸末正壓PEEP為5～10 cmH2O，壓力支持PSV為10～20 cmH2O。

1.4 治療方法 6例患者在入院后均給予常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、降肺動(dòng)脈壓、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，同時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧(1～2 L/min)。達(dá)機(jī)械通氣指征后經(jīng)口氣管插管連接PB840進(jìn)口呼吸機(jī)，設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，開(kāi)始時(shí)均為容量型輔助控制通氣(ACMV)模式，出現(xiàn)自主呼吸后，改為同步間歇指令控制通氣+壓力支持(SIMV+PSV)模式，同時(shí)給予藥物治療及充分濕化氣道，病情好轉(zhuǎn)后逐步下調(diào)參數(shù)使 f＜9次/min，F(xiàn)iO2＜30%，并進(jìn)行預(yù)脫機(jī)實(shí)驗(yàn)，即脫離呼吸機(jī)但不拔出氣管插管，氣管插管處接吸氧裝置，觀察生命體征并詢問(wèn)患者呼吸困難的程度，適時(shí)停止鍛煉繼續(xù)連接呼吸機(jī)輔助呼吸，逐步延長(zhǎng)每日預(yù)脫機(jī)時(shí)間，向完全脫機(jī)過(guò)渡，鍛煉均在白天進(jìn)行，夜間休息。達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)拔出氣管插管，繼續(xù)之前治療。

1.5 脫機(jī)前觀察項(xiàng)目

1.5.1 全身狀況改善情況 神志及紫紺情況，全身營(yíng)養(yǎng)狀況;自主呼吸的頻率、節(jié)律、幅度等，呼吸指數(shù)，咳嗽反射及力量，呼吸肌力量，肺部分泌物;心率、血壓、血氧飽和度，自主呼吸時(shí)心率，需或不需使用血管活性藥物，有無(wú)嚴(yán)重心律失常等。

1.5.2 原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥的控制情況 如肺部感染，肺性腦病、心力衰竭、消化道出血等。

1.5.3 血?dú)夥治?自主呼吸時(shí)PH，PCO2，PO2變化情況。

1.5.4 呼吸機(jī)參數(shù) 氣道峰壓PPEAK、氣道平均壓PMEAN，自主呼吸頻率f、潮氣量VT，分鐘通氣量MV。

1.5.5 預(yù)脫機(jī)實(shí)驗(yàn) 每日實(shí)驗(yàn)持續(xù)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中患者感覺(jué)及生命體征波動(dòng)情況。

1.5.6 患者的心理狀態(tài) 是否清醒且合作。

2 討論

AECOPD患者經(jīng)藥物及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后病情繼續(xù)惡化者，綜合評(píng)價(jià)后應(yīng)及時(shí)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，是否使用機(jī)械通氣還需充分考慮撤機(jī)的可能性及患者和家屬的意愿。機(jī)械通氣并不是治療AECOPD的首選措施，《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)》中有關(guān)AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣治療推薦級(jí)別是D級(jí) ，因?yàn)闄C(jī)械通氣的最終目標(biāo)是脫機(jī)，COPD脫機(jī)較其他病種難度大，這可能與AECOPD的不可逆性病理改變有關(guān)。因COPD存在不可逆阻塞性氣流受限，過(guò)度充氣和營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致呼吸肌疲勞，此類患者呼吸肌力量明顯低于其他需要機(jī)械通氣患者，并且殘存肺功能非常有限，在機(jī)械通氣緩解了急性呼吸衰竭后，殘存的肺功能能否滿足自身的需求未知。因此COPD患者的脫機(jī)需十分謹(jǐn)慎，把握COPD脫機(jī)的指標(biāo)顯得尤其重要。

目前還沒(méi)有任何指標(biāo)顯示比較高的撤機(jī)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，原因可能是指導(dǎo)撤機(jī)的指標(biāo)均未能直接反應(yīng)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)，呼吸肌收縮與呼吸負(fù)荷之間的平衡關(guān)系［4］。醫(yī)生不可能等到各項(xiàng)指標(biāo)都完全正常了才進(jìn)行脫機(jī)，這將大大延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，人們希望有客觀指標(biāo)能預(yù)測(cè)指導(dǎo)脫機(jī)，以減少對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的依賴，因此尋找能預(yù)測(cè)成功脫機(jī)的指標(biāo)十分重要。大量臨床研究證實(shí)，上機(jī)時(shí)間超過(guò)7 d，隨著并發(fā)癥出現(xiàn)，時(shí)間越長(zhǎng)就越難在短期內(nèi)脫機(jī)，故建議以7 d作為脫機(jī)時(shí)間［5］，在上機(jī)后1周左右尋找脫機(jī)時(shí)機(jī)，結(jié)合以上6例成功脫機(jī)的患者探討脫機(jī)指征:①全身情況改善:神志清楚，自主呼吸頻率達(dá)15次/min但小于30次/min，呼吸節(jié)律、幅度、呼吸肌力量等良好，無(wú)胸腹矛盾呼吸，呼吸指數(shù)f/VT＜80次/(min.L)常提示易于撤機(jī)，＞105則難于撤機(jī)，它是反映呼吸效率的有效指標(biāo)［6］，已有研究證實(shí)f/VT用于預(yù)測(cè)撤機(jī)敏感性和特異性均較好，且可作為COPD成功脫機(jī)的獨(dú)立因素［7］;咳嗽反射存在，肺部分泌物減少能自行咳出;心率、血壓、血氧飽和度穩(wěn)定，自主呼吸時(shí)心率增加小于20次/min，不需使用血管活性藥物，無(wú)嚴(yán)重心律失常。②原發(fā)病及誘因得以控制:肺部感染得到控制，肺性腦病、心力衰竭、消化道出血等已解除或控制。③血?dú)夥治雒黠@改善:PaO2/FiO2＞200，自主呼吸時(shí)PH＞7.3，PCO2達(dá)緩解期水平或較之略高，PO2＞50mm Hg(FiO2＜40%)。單純的PCO2并不是影響撤機(jī)的主要指標(biāo)，只要自主呼吸時(shí)能維持PH正常就可以撤機(jī)［6］，本文6例患者在每日試驗(yàn)性脫機(jī)2～4 h后測(cè)血?dú)夥治鯬H均＞7.3，而PCO2波動(dòng)幅度較大，均高于正常范圍，鼻導(dǎo)管吸氧均維持PO2＞50mm Hg。④呼吸機(jī)參數(shù):PPEAK、PMEAN較前降低，PEEP≤5 cmH2O，自主呼吸時(shí)潮氣量VT達(dá)5ml/kg以上，分鐘通氣量MV＜10 L/min。MV反映通氣阻力，在氣道阻塞引起的呼吸衰竭患者，MV明顯增加，MV＜10 L/min預(yù)測(cè)成功脫機(jī)［6］。⑤預(yù)脫機(jī)實(shí)驗(yàn):相當(dāng)于自主呼吸試驗(yàn)(SBT)的無(wú)氣道正壓方法，每日試驗(yàn)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)4 h以上，試驗(yàn)過(guò)程中患者無(wú)明顯呼吸困難，能維持PH＞7.3，生命體征相對(duì)穩(wěn)定。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)SBT狀態(tài)下所做的撤機(jī)評(píng)價(jià)對(duì)指導(dǎo)撤機(jī)具有重要價(jià)值［8］，能耐受SBT的患者撤機(jī)成功率高，其預(yù)測(cè)撤機(jī)可靠性較好，因拔出氣管插管后上呼吸道的炎性腫脹可導(dǎo)致呼吸道阻力增加，其增加的阻力與克服氣管導(dǎo)管所需的額外呼吸功相當(dāng)［9］，故預(yù)脫機(jī)試驗(yàn)可較準(zhǔn)確的反映患者脫機(jī)后狀態(tài)，同時(shí)避免了呼吸肌萎縮。羅祖金［10］應(yīng)用類似的方法對(duì)一長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)，并且證實(shí)了此種鍛煉方式的安全性。很多研究指出此試驗(yàn)每次以30～120min為宜，COPD等慢性肺部疾病接受機(jī)械通氣的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)SBT持續(xù)時(shí)間，以連續(xù)監(jiān)測(cè)參數(shù)變化和耐受情況，但不宜超過(guò)120min［11］，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加呼吸負(fù)荷。本文6例患者試驗(yàn)時(shí)間超過(guò)2 h時(shí)未達(dá)試驗(yàn)終止指標(biāo)(標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)［12］)，故試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床中SBT選擇時(shí)長(zhǎng)需醫(yī)生視患者具體情況而定。⑥患者的心理狀態(tài):患者清醒、自信且合作。長(zhǎng)期上機(jī)的患者會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，懷疑或者恐懼脫機(jī)后不能自主呼吸致呼吸頻率節(jié)律異常，無(wú)信心或不配合均導(dǎo)致脫機(jī)失敗。

還有研究提出把氣道閉合壓＜4～6 cmH2O，肺活量＞10ml/kg作為脫機(jī)指標(biāo)［6］，但臨床中上機(jī)患者很難測(cè)定上述指標(biāo)，故實(shí)際效用不大。由于各種原因，以上這些指標(biāo)并不能十分精確預(yù)測(cè)脫機(jī)成功與否，一方面，指標(biāo)過(guò)嚴(yán)會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間;另一方面，指標(biāo)過(guò)松則增加了再插管率。對(duì)于合并不同基礎(chǔ)疾病的不同患者，脫機(jī)指標(biāo)有所差別，應(yīng)個(gè)體化對(duì)待。這需要臨床醫(yī)生在工作中不斷的探索，尋找適合每個(gè)患者的最佳脫機(jī)時(shí)機(jī)。

6例AECOPD患者能成功脫機(jī)，總結(jié)主要注意了以下問(wèn)題:①以控制肺部感染為主的綜合治療:感染是COPD加重的主要誘因，控制感染是盡早撤機(jī)治療成功的關(guān)鍵，氣管插管后反復(fù)吸取深部痰液培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素使用，建立人工氣道后痰液充分引流減輕了氣道阻塞和肺部感染。6例患者剛上機(jī)時(shí)氣道平臺(tái)壓及峰壓都很高，PPEAK平均達(dá)50 cmH2O，提示氣道阻塞非常嚴(yán)重。氣管插管后，向氣管內(nèi)注入生理鹽水(5～10ml/次，10～15次/d)、激素和支氣管舒張劑(1ml/次，5次/d)，并適當(dāng)?shù)姆砼谋?，定時(shí)吸痰(10次/d)。經(jīng)過(guò)高強(qiáng)度的濕化吸痰以后，脫機(jī)前PPEAK、PMEAN較上機(jī)時(shí)明顯降低，肺部感染得到控制，生命體征也日趨平穩(wěn)。②高度重視患者的心理狀態(tài)，積極處理病情變化帶來(lái)的不適，盡力滿足其要求，多交流溝通，鼓勵(lì)其和呼吸機(jī)配合放松緊張情緒，避免因患者不配合帶來(lái)的人機(jī)對(duì)抗及氣管插管脫出等一系列意外發(fā)生，給患者以信心，相信醫(yī)護(hù)人員，相信現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，勇敢面對(duì)疾病，戰(zhàn)勝疾病。

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