顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥的臨床研究

何源

中樞性低鈉血癥多繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是顱腦損傷后常見的一種逐漸加重的低血鈉高尿鈉綜合征，其臨床表現(xiàn)極易被顱腦損傷和低鈉血癥掩蓋，極易誤診誤治［1］。筆者回顧68例顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥患者的臨床資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及有效的治療措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法 本研究資料來源于我科2011年2月至2012年2月期間顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥的臨床病歷，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室以及頭顱CT檢查，符合趙繼宗著［2］《神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥》中關(guān)于顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究組68例顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥患者，其中男56例，女12例;年齡在24～78歲之間，平均(38.4±3.7)歲;交通事故致傷52例，墜落傷12例，跌打傷4例;CT顯示為中型顱腦損傷者17例，重型顱腦損傷者5l例;腦干損傷5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，廣泛性腦挫裂傷15例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫40例;入院時格拉斯哥(GCS)［3］評分在5～8分者39例，在3～5分者29例。入院次日晨起，未靜脈輸液前進(jìn)行血鈉測定:在3 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)中重度低鈉血癥患者42例，血清鈉值在105.4～127.5 mmol/L之間;在4～7 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)中重度低鈉血癥患者17例，血清鈉值在107.3～124.5 mmol/L之間;在1周后發(fā)現(xiàn)中重度低鈉血癥患者9例，血清鈉值在109.8～126.4 mmol/L之間。

1.2 治療方法 本研究68例顱腦損傷患者，其中3例后顱凹急性硬膜外血腫合并枕骨大孔疝患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，呼吸驟停，行手術(shù)血腫清除及去除骨瓣減壓術(shù)治療;12例硬膜下血腫量較少、腦挫裂傷較輕、中線移位小于0.5 cm或彌漫性軸索損傷的患者行內(nèi)科保守治療;53例硬膜下血腫量較大、中線移位明顯的患者行額顳頂葉硬膜下血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)治療。所有患者均在術(shù)后行ICU監(jiān)護(hù)，并行止血、激素、脫水、抗酸及營養(yǎng)支持等治療，并對其他合并傷對癥處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

中樞性低鈉血癥是尿稀釋功能受損傷后出現(xiàn)的逐漸加重的低血鈉高尿鈉綜合征，包括抗利尿激素分泌異常綜合征和腦性鹽耗綜合征［3］。本研究68例顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥患者中，17例患者有明顯的顏面、肢體水腫癥狀，體重明顯增加，在鹽攝入或補(bǔ)給正常情況下經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈉低(＜130 mmol/L)，尿鈉高(＞20 mmol/L)，血漿滲透壓低(＜270 mmol/L)，尿滲透壓與血漿滲透壓之比＞l，無心功能、肝功能、腎功能、腎上腺功能、甲狀腺功能異常;臨床上無皮膚水腫或腹水、血壓下降、脫水等血容量減少征象，臨床診斷為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征。確診后，立即給予限水等對癥治療，當(dāng)尿鈉降致正常以下時再補(bǔ)充鈉鹽緩解。經(jīng)積極的對癥治療，14例患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，血鈉恢復(fù)正常;3例患者因顱腦損傷較重，最終經(jīng)搶救無效后死亡。51例患者有明顯的脫水癥狀，體重減輕、心率加快、中心靜脈壓下降和皮膚干燥無彈性，在鹽攝入或補(bǔ)給正常情況下經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查:血容量低(＜70 ml/kg體重)，血鈉低(＜130 mmol/L)、尿鈉低(＞80 mmol/(L·24 h)，肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常，臨床確診為腦鹽耗綜合征。確診后，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查立即給予補(bǔ)液和擴(kuò)容等綜合治療措施，所有患者均在確診治療5 d后病情好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。

3 討論

重度顱腦損傷患者并發(fā)中重度低鈉血癥與抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)和腦性鹽耗綜合征(CSWS)均有密切的關(guān)系［4］，臨床應(yīng)根據(jù)其產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)等制定相應(yīng)的治療措施。

SIADH是由于腦損傷刺激丘腦下部、垂體、第三腦室旁等中樞性水電解質(zhì)調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)，促使機(jī)體分泌過多的抗利尿激素，增多了腎小管對水的吸收，降低了腎排水量，導(dǎo)致尿鈉增加和水潴留，血滲透壓降低，最終導(dǎo)致該病的發(fā)生。臨床以精神萎靡，顏面、肢體水腫，體重增加，血鈉低，尿鈉高，血漿滲透壓低等為主要表現(xiàn)癥狀。CSWS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致使由心鈉素腎臟調(diào)節(jié)功能紊亂，造成腎小管對鈉的重吸收障礙和腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制障礙及某些利鈉因子有關(guān)。臨床以心率快、細(xì)胞比容降低、血鈉低、尿鈉低，中心靜脈壓低、體重減輕和血滲透壓降低等為主要表現(xiàn)癥狀。由于SIADH血容量增加，血漿抗利尿激素濃度增高，中心靜脈壓增高，尿鈉高，而CSWS患者血容量減少，體重下降，尿鈉低，一般能夠明確鑒別診斷。兩者發(fā)病機(jī)制不同，治療方法亦不同。因此，SIADH患者治療以限水在1000 ml，當(dāng)尿鈉降致正常以下時再補(bǔ)充鈉鹽，而CSWS患者則給予補(bǔ)液、擴(kuò)容治療，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室電解質(zhì)結(jié)果適量補(bǔ)充鈉鹽。

總之，臨床應(yīng)密切觀察顱腦損傷患者的病情變化，定期復(fù)查頭顱CT，警惕中重度低鈉血癥的發(fā)生，以期降低病死率和致殘率，早日促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］陳立朝，許民輝，鄒詠文，等.顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥的臨床分析，2006，8(1):22-24.

［2］趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:135-153.

［3］馬志昭，張慶九.重度顱腦損傷中樞性低鈉血癥38例診治分析.腦與神經(jīng)疾病雜志，2009，17(2):121-122.

［4］榮效國，喬振才，徐文俊，等.顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥診治分析.武警醫(yī)學(xué)，2008，19(2):123-125.