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      超聲引導經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療梗阻性腎病52例臨床分析

      2012-08-15 00:42:18馮超杰何朝宏任君凱李靖
      中國實用醫(yī)藥 2012年22期
      關鍵詞:造瘺梗阻性腎盂

      馮超杰 何朝宏 任君凱 李靖

      超聲引導經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療梗阻性腎病52例臨床分析

      馮超杰 何朝宏 任君凱 李靖

      目的探討超聲引導下經(jīng)皮穿刺腎造瘺(percutaneous nephro stomy,PCN)治療梗阻性腎病的臨床價值及療效。方法在彩超引導下,選擇腋后線腎中部作為穿刺點,常規(guī)皮膚消毒,采用1%利多卡因局部浸潤麻醉,徒手用18 g PTC針穿刺至腎盂后,置入J型導絲于腎盂內,置入擴張管,擴張針道后置入7F單雙豬尾巴導管引流。結果共穿刺造瘺52例患者,60個腎臟,同時行雙側穿刺造瘺8例,均一次穿刺造瘺置管成功,穿刺置管后未出見腎周血腫、腎盂損傷等嚴重并發(fā)癥,患者血清肌酐在穿刺置管后有顯著下降。結論超聲引導下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術成功率高、創(chuàng)傷小、安全、可靠,能有效改善腎功能,具有非常重要的臨床意義。

      經(jīng)皮穿刺;超聲引導;腎造瘺;梗阻性腎病

      梗阻性腎病是指由于各種原因導致尿路受阻,尿液逆流導致腎盂內壓力增高,從而引起的腎實質損害及腎功能障礙。它是導致急性或慢性腎功能衰竭常見原因之一,也是難治性、反復發(fā)作的尿路感染的常見誘因。因此,盡快解除尿路梗阻,恢復尿路通暢是治療成功的關鍵,但常因引起梗阻的原因很多而導致治療方法多種多樣。長期以來,多采用手術治療梗阻性腎病,但梗阻性腎病患者常合并急性或慢性腎功能衰竭,大大增加了手術的風險性。因此,多種原因導致患者不能及時有效地接受傳統(tǒng)外科治療。介入穿刺治療作為一種新興的微創(chuàng)、簡便的治療方法,可以及時改善患者一般情況,部分替代外科治療,使其獲得手術機會[1],或延緩腎功能損害,延長患者生命。我們對52例梗阻性腎病患者進行了超聲引導下PCN治療,臨床療效比較滿意,現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料本組52例為我院2007年7月至2010年12月的住院患者,單側梗阻腎積水患者44例,雙側梗阻腎積水患者8例;女47例,男5例,年齡23~67歲,平均年齡57.5歲;宮頸癌患者40例,膀胱癌患者3例,直腸癌患者9例;腎積水1.4~4.5 cm,均伴有輸尿管中上段擴張。46例伴有患側腰痛、腰部酸痛、血肌酐升高等臨床表現(xiàn)。所有患者穿刺前均試行輸尿管逆行插管,膀胱鏡下顯示膀胱三角區(qū)黏膜水腫,輸尿管口不能明視,插管失敗后,采用在超聲引導下經(jīng)皮穿刺腎造瘺,共穿刺造瘺60個腎臟。

      1.2 治療方法穿刺在超聲介入室進行。彩超儀為PHILIPS IU22,使用頻率為3.5 MHz的凸陣探頭,18 g PTC穿刺針,德國產(chǎn)7F多孔單豬尾引流管。凡經(jīng)超聲、CT等影像學檢查證實存在尿路梗阻、腎積水,擬行腎穿刺造瘺患者,常規(guī)術前檢查血常規(guī)、尿常規(guī),凝血功能及肝、腎功能,充分穿刺前準備,相應處理患者合并的其他基礎疾病。患者一般取健側臥位,暴露術野,碘伏常規(guī)消毒穿刺部位皮膚,鋪無菌巾,選擇腋后線腎中部(腎中部皮質較薄處最佳)作為穿刺點,用無菌橡膠手套保護普通彩超探頭引導定位,局部用2%利多卡因浸潤麻醉,徒手以18 g PTC針經(jīng)皮腎穿刺,彩超引導下選擇并調整進針方向,進針約5~10 cm后進入擴張的腎盂,固定穿刺針,拔出針芯,空針回抽見尿液后,沿穿刺針送入金屬導絲,待導絲進入腎盂后,用手固定住導絲,退出穿刺針,用擴張管擴張穿刺道,沿導絲導入7F多孔單豬尾導管。調整引流管位置,最后拔出導絲,皮膚縫線固定單豬尾引流導管,以防脫落。

      1.3 術后處理常規(guī)術后行彩超檢查,進一步明確引流管的位置,并適當調整,以確保引流通暢。觀察1 h左右,待引流液為清亮或淡血性尿液,患者無明顯不適即可轉回病房,依據(jù)情況給予相應的對癥治療。

      2 結果

      本組52例患者共穿刺造瘺60個腎臟,雙側腎臟同時穿刺造瘺8例,穿刺置管全部一次成功,成功率100%。隨訪6~8個月,其中腎功能在1周內得到改善患者48例,有效率92.3%,4例因梗阻時間過長腎功能未能完全恢復。隨著腎功能的恢復,其中35例患者(因放療后輸尿管口炎癥、水腫)在穿刺后3月時進行了膀胱鏡下輸尿管逆行插管,順利置入DJ管后,拔除腎穿刺造瘺管;16例患者行膀胱鏡下輸尿管逆行插管失敗后,繼續(xù)姑息引流治療;1例膀胱癌術后患者,因活檢證實腫瘤復發(fā),行膀胱全切加輸尿管皮膚造瘺手術。

      并發(fā)癥:52例患者60次腎穿刺造瘺中,47例患者術后出現(xiàn)鏡下血尿,未做特殊處理,血尿均自行消失;6例患者出現(xiàn)肉眼血尿,持續(xù)2~7 d,給以止血藥物應用及對癥處理后,全部恢復正常,未見腎周血腫、腎盂損傷、尿瘺等嚴重并發(fā)癥。5例患者穿刺后發(fā)生引流管堵塞,給以無菌生理鹽水20 ml少量多次沖洗后,引流管通暢。4例于治療后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,經(jīng)尿培養(yǎng)證實為尿路感染所致,根據(jù)藥敏試驗結果給予抗菌素靜脈滴注3 d后體溫正常,另2例于置管5周后引流管完全堵塞,經(jīng)無菌鹽水沖洗無效,在X線透視下,嚴格消毒,重新置入導絲,更換引流管后引流恢復通暢;3例患者于穿刺置管6周后引流管不慎脫落,1例未出現(xiàn)癥狀,造影證實輸尿管通暢,未予置管,另2例給予再次穿刺置管。全組患者無1例因與治療相關的并發(fā)癥而導致死亡。

      3 討論

      結石、輸尿管炎癥、結核、腫瘤、腹膜后及盆腔內的病變、術后粘連或放療后均等多種原因均可引起尿路梗阻[2]。多為單側發(fā)生梗阻,也可以為雙側;梗阻可為急性發(fā)作,也可逐漸形成。因尿路梗阻,尿流排出受阻,造成腎盂腎盞壓力增高,發(fā)生腎盂積水、擴張,最終影響腎實質功能,稱為梗阻性腎病。腎盂腎盞嚴重而持續(xù)的壓力增高將導致腎實質萎縮變薄,功能喪失。因惡性腫瘤導致輸尿管梗阻引起腎積水、腎后性腎功能不全在臨床上時有所見[3],研究發(fā)現(xiàn),隨著腫瘤發(fā)病率的上升和生存期延長,因腫瘤導致尿路梗阻引起的急性腎功能衰竭有逐漸上升趨勢[4]。膀胱鏡下輸尿管逆行插入雙J管內引流具有操作簡便、方法簡單、術后感染率低等優(yōu)點[5],是治療上尿路梗阻所致腎積水的理想方法。但是經(jīng)膀胱鏡下逆行性輸尿管插管對尿道損傷較大,且常因各種原因導致插管引流失?。?]。對于無法進行膀胱鏡下輸尿管逆行插管或插管失敗者,腎穿刺造瘺就成為解決尿路梗阻簡便而有效的治療方法,尤其在腎功能因梗阻而受損時,應作為首選的治療方法[7]。傳統(tǒng)的開放性腎造瘺不但手術創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,而且增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔,已經(jīng)逐漸被經(jīng)皮穿刺腎造瘺術這種微創(chuàng)方式替代。Sadlowski[8]1979年報道B超引導下經(jīng)皮穿刺腎造瘺應用于臨床。30年來,由于能準確定位的B超儀器的發(fā)展,使超聲引導腎穿刺引流治療得到迅速的推廣和發(fā)展。Wah[9]為140例不同原因造成的梗阻性腎病的患者,做了153個腎臟超聲引導下經(jīng)皮穿刺腎造瘺,穿刺成功率100%。由于采用細針穿刺,并在超聲引導下施行,故發(fā)生腎臟大出血、體溫升高、腎周血腫、氣胸、動靜脈瘺、尿性囊腫及感染等嚴重并發(fā)癥的機會極少[10]。微創(chuàng)穿刺手術引起的出血一般均較輕微,部分患者可出現(xiàn)少量腎周血腫,因一般無臨床癥狀和血腫進展,故不需作特殊處理[11]。

      [1]吳階平.吳階平泌尿外科學.第1版.濟南:山東科學技術出版社,2004:529-551.

      [2]黎承楊,李成山,鄧耀良,等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺在上尿路梗阻性疾病的應用.臨床泌尿外科雜志,2007,22(4):277-279.

      [3]陳其武,周興.輸尿管梗阻的病因及輸尿管鏡下的處理.實用醫(yī)學雜志,2004,20(2):164-165.

      [4]沈瑞林,蔡松良.急性上尿路梗阻性無尿的診斷.中華泌尿外科雜志,2005,26(11):749.

      [5]林弘,劉國慶,張曉鳳,雙J管內引流術治療腎積水88例.臨床泌尿外科雜志,2003,18(1):13-14.

      [6]吳沛宏,等.腫瘤介入診療學.北京:科學出版社,2005:377.

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      [9]Wah TM,Weston MJ,Irving HC1 Percutaneous nephrostomy insertion:outcome data from a prospective multi-operator study at a U K training centre.Clin Radiol,2004,59(3):255.

      [10]曹海根主編.超聲導向穿刺診斷與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:153-154.

      [11]楊玻,孫衛(wèi)兵,范治璐.經(jīng)皮腎穿刺造瘺的臨床應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(2):174-175.

      450000鄭州,河南省腫瘤醫(yī)院

      本組患者52例,共施行60次PCN,全部一次穿刺置管成功,成功率達100%,與多篇報道的90%~100%成功率一致,其中48例患者腎功能在1周內得到改善,有效率達92.3%,4例患者因梗阻時間過長,腎功能未能完全恢復。為保證超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造的成功率,在穿刺的過程中應注意以下幾點:①穿刺前與患者充分溝通,消除顧慮,取得醫(yī)患之間最佳配合。②在超聲引導下,依據(jù)不同情況,選取最佳穿刺點。③在穿刺置入導絲過程中,應避免導絲彎折成角或彈出。④置導管時宜比預測的置入深度多置入0.5~1.0 cm,以防止導管脫出。⑤確保牢靠的固定,以防導管脫落。

      綜上所述,超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術是一種安全、有效的方法,操作簡便,易于掌握,并發(fā)癥少,能有效及時的減少患側腎功能的喪失,為進一步治療獲得了寶貴時機,值得推廣使用。

      雖然超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術具有顯著的臨床意義,但也存在一定不足,部分患者需長期帶管生存,經(jīng)常更換造瘺管,降低了生活質量,且因造瘺管管徑細,容易堵塞。我院正在嘗試CT引導下介入經(jīng)皮腎盂穿刺,順行置入輸尿管雙豬尾管內引流,并取得了一定的效果,有待增加樣本例數(shù),對療效及并發(fā)癥做出更加全面、嚴謹?shù)年U述。

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