腰大池置管持續(xù)引流在治療顱內(nèi)感染中的護(hù)理體會(huì)

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顱內(nèi)感染具有病程長、病情重、發(fā)展快、死亡率高、預(yù)后差等優(yōu)點(diǎn)，是神經(jīng)外科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療非常困難，而且顱內(nèi)感染常同時(shí)存在腦膿腫、腦積水等，并相互促進(jìn)，直接影響患者的預(yù)后。采取腰大池引流術(shù)治療顱內(nèi)感染，具有患者恢復(fù)快、可控制引流量和引流速度、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。我科對2010年1月至2012年4月收治的24例顱內(nèi)感染患者進(jìn)行腰大池持續(xù)引流術(shù)，并給予科學(xué)、合理的護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年4月24例開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者為研究對象，其中男15例，女9例;年齡20～62歲，平均(40±11.2)歲;其中11例為顱腦外傷開顱術(shù)后感染，3例為腦室外引流，3例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后感染，3例為經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后感染，2例為后顱凹腫瘤術(shù)后感染，1例為高血壓腦出血術(shù)后感染，1例為腦室-腹腔分流術(shù)后感染。

1.2 操作方法 準(zhǔn)備用物，幫助患者取蜷曲側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選取L3-4或L4-5間隙，用穿刺針進(jìn)行常規(guī)穿刺，注意穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作，流出腦脊液后，將細(xì)硅膠管送入蛛網(wǎng)膜下腔頭側(cè)，保持引流管位于蛛網(wǎng)膜下腔約5 cm，觀察腦脊液呈流通狀態(tài)后，拔出穿刺針，在穿刺處縫合1針，固定引流管，無菌紗布覆蓋，外接引流袋，床邊固定，以防脫出。一般待腦脊液轉(zhuǎn)清、患者頭痛明顯好轉(zhuǎn)或消失，實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液細(xì)胞數(shù)＜20×106/L，蛋白＜900 mg/L應(yīng)及時(shí)拔除引流管。

1.3 護(hù)理

1.3.1 穿刺部位的觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察穿刺部位敷料是否有滲血、脫出，保持局部干燥，敷料固定完好，發(fā)現(xiàn)敷料有潮濕，及時(shí)查找原因，如果有腦脊液滲漏及時(shí)通知醫(yī)生處理，患者自身出汗引起敷料潮濕，我們采取的辦法是將患者背部墊毛巾起到吸汗的作用。

1.3.2 體位護(hù)理 腰大池引流術(shù)后患者取平臥位或側(cè)臥位。

1.3.3 引流管的護(hù)理 ①引流管的固定：囑患者不要隨便改變引流管的高度及體位;搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管并固定好，安置好體位后再繼續(xù)引流;對于煩躁患者，應(yīng)先約束肢體，避免導(dǎo)管脫出。②控制引流量：引流速度10～15 ml/h，引流量250～350 ml，引流量不宜過多，引流速度忌忽快忽慢，以防發(fā)生低顱壓。③保持引流管通暢：是治療顱內(nèi)感染成功的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)防止引流管受壓、扭曲和脫落，為患者更換體位時(shí)，注意引流管液面高于穿刺口，并避免引流管彎曲，以免逆行性感染。④觀察并記錄腦脊液的顏色、量和性狀：根據(jù)患者的引流情況及病情，調(diào)整流速、流量、引流管的高度。當(dāng)腦脊液由清亮變混濁、出現(xiàn)鮮紅色腦脊液或有沉淀物時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)每日應(yīng)進(jìn)行腦脊液的常規(guī)及生化檢查。⑤拔管時(shí)間：當(dāng)患者體溫正常3 d，連續(xù)3次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性或連續(xù)3 d腦脊液的蛋白、細(xì)胞數(shù)正常，無顱內(nèi)感染引起的腦膜刺激征及頭痛時(shí)，可考慮拔管。拔管前應(yīng)先夾畢引流管，一般1～2 d，待生命體征穩(wěn)頂后拔管。⑥拔管后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)及有無腦脊液漏等[1]。

1.3.4 基礎(chǔ)護(hù)理 保持床鋪清潔、干燥;鼓勵(lì)患者多飲水，避免尿路感染;定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，保持呼吸道通暢;按摩受壓部位的皮膚，預(yù)防發(fā)生褥瘡。給予患者高纖維、高蛋白、高熱量食物，補(bǔ)充患者營養(yǎng)。對便秘者，給予緩瀉劑或潤腸劑，保持大便通暢。

1.3.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①低顱壓或氣顱：當(dāng)患者改變體位，變化頭部高度時(shí)，過快的引流速度及過多的引流量，均可使外界大氣壓與顱內(nèi)壓形成負(fù)壓梯度[2]，從漏口使空氣進(jìn)入顱內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)頭疼，當(dāng)抬高頭部時(shí)會(huì)加重頭痛，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦疝，因此，應(yīng)控制好引流速度、引流量、引流告訴，流速一般為10～15 ml/h，引流量200～300 ml/d，引流高度高于穿刺點(diǎn)60 cm以上。②逆行性感染：持續(xù)引流時(shí)外界與顱腔相通，可增加顱內(nèi)感染。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在更換床單和進(jìn)行特殊檢查的過程中，應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉三通管，避免引流液逆流，從而減少感染機(jī)會(huì)。③腦脊液漏：部分患者由于感染嚴(yán)重，帶管時(shí)間長，導(dǎo)致穿刺部位的周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，此時(shí)，穿刺點(diǎn)被擴(kuò)大，腦脊液滲出液流出引流口。因此，在引流期間，應(yīng)注意觀察患者的引流口有無滲液，如有異常，及時(shí)處理。當(dāng)引流管拔除后，應(yīng)進(jìn)行局部加壓，可促進(jìn)引流口愈合。

2 結(jié)果

24例患者采取腰大池引流術(shù)，經(jīng)有效治療和護(hù)理后，可有效控制患者感染，留置引流管時(shí)間7～21 d，平均(10±6.8)d，24例患者中放棄治療出院1例，因膀胱出血死亡1例，其余均治愈出院。

3 討論

腰大池置管可持續(xù)引流感染的腦脊液到體外，從而降低顱內(nèi)壓，刺激腦脊液分泌，稀釋和沖洗顱腔，起到自身置換作用[2]。顱內(nèi)壓明顯增高者、有腦疝征象者、全身嚴(yán)重感染者、躁動(dòng)不安嚴(yán)重者、穿刺部位皮膚感染者、腦脊液循環(huán)通路不暢者[3]應(yīng)禁忌持續(xù)腰大池引流。行腰大池引流符合外科感染治療的基本原則，且利于進(jìn)行鞘內(nèi)注射抗生素，可快速達(dá)到有效濃度，使用藥時(shí)間縮短[4]。腰大池引流術(shù)還有助于排除顱內(nèi)的毒素、細(xì)菌、炎性物質(zhì)及血紅蛋白，可加速腦脊液的代謝，減輕腦膜刺激癥狀，而且可減少癲癇的發(fā)作和交通性腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連的發(fā)生[5，6]，從而使治療時(shí)間縮短，治療費(fèi)用減少，提高患者治愈率，改善患者預(yù)后。

本次研究對24例顱內(nèi)感染患者采取腰大池持續(xù)引流術(shù)治療，同時(shí)，給予患者有效的護(hù)理，所有患者除1例放棄治療出院，1例因膀胱出血死亡，其余均治愈出院?？傊?，持續(xù)腰大池引流術(shù)治療顱內(nèi)感染，并做好穿刺點(diǎn)的護(hù)理、體位的護(hù)理、引流管的護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理等，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

[1]宗西明，吳建強(qiáng)，唐玉明.不同導(dǎo)管持續(xù)腰大池腦脊液外引流術(shù)后臨床觀察.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(1)：13.

[2]顧征，徐愛民，孫永權(quán)，等.持續(xù)腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應(yīng)用的探討.腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12(1)：61-63.

[3]楊岳煒，腰大池引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(5)：3027-3029.

[4]時(shí)忠華，蔡學(xué)見，王玉海，等.顱內(nèi)細(xì)菌感染的診治.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(12)：1366-1368.

[5]陳鍔，唐建建，張俊卿.腰大池持續(xù)引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3(3)：143-145.

[6]鐘景燦，張嘉林.腰大池置管持續(xù)引流治療重癥顱內(nèi)感染.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(10)：1187-1188.