經(jīng)側(cè)前方入路一期植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核

陶文武

近年來，隨著免疫性疾病的增長及耐藥性細(xì)菌的增加，結(jié)核感染在全球呈回升趨勢。而脊柱結(jié)核占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以胸、腰椎結(jié)核最常見，常多節(jié)段受累，導(dǎo)致胸、腰段脊柱失穩(wěn)、后凸畸形及脊髓受壓等一系列并發(fā)癥，病灶徹底清除及脊柱穩(wěn)定性的一期重建在脊柱結(jié)核的外科治療中越來越受到重視[1]。筆者所在科采用前路病灶清除、一期自體骨椎間植骨、前路內(nèi)固定治療胸、腰椎結(jié)核16例，短期臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例胸腰椎結(jié)核患者中，男7例，女9例；年齡21～60歲，平均36歲。術(shù)前患者均有明顯腰背部疼痛，經(jīng)CR、CT、MR檢查診斷為結(jié)核，術(shù)后病理確診。累及椎體T11～L3，其中 T11、T123 例；T12、L14 例；L1、L22 例，L2、L32例，T11、T12、L13例，T12、L1、L22例。伴椎旁膿腫者12例，術(shù)前脊柱后突角為19.0°～58.4°。神經(jīng)系統(tǒng)功能按Frankel脊髓損傷分級：B級1例，C級1例，D級2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行X線、CT和(或)MRI明確診斷。影像學(xué)主要表現(xiàn)為椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁軟組織腫脹、脊柱后凸畸形，伴或不伴脊髓、馬尾神經(jīng)受壓。術(shù)前進(jìn)行2～4周的正規(guī)抗結(jié)核治療，主要是三聯(lián)用藥(利福平、異煙肼、鏈霉素)，偶為四聯(lián)用藥(利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或?qū)㈡溍顾馗臑檫拎乎０?。定期復(fù)查ESR，待ESR呈下降趨勢或無進(jìn)一步加快、結(jié)核中毒癥狀減輕、食欲好轉(zhuǎn)時即可手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，90°側(cè)臥位，經(jīng)胸腰椎側(cè)前方進(jìn)入，暴露病椎及相鄰健康椎體，吸凈膿液，刮除肉芽、死骨并切除病椎和相鄰椎間盤，病椎切除時應(yīng)徹底清除破壞的結(jié)核灶，直到正常骨質(zhì)為準(zhǔn)。伴有截癱的病例做椎管前方減壓，解除脊髓壓迫。術(shù)前測量病椎椎體高度及后凸角。分別于上下位正常椎體植入螺栓，以上下螺栓為支撐點(diǎn)，安裝撐開器，將椎體撐開，恢復(fù)椎體正常高度。矯正后凸畸形，測量缺損區(qū)上下的距離。取稍長于骨槽的三面或兩皮質(zhì)骨的髂骨塊嵌入植骨，保證植骨塊牢固穩(wěn)定。去除撐開器，置入鈦鋼板，擰緊螺栓的螺帽。上下椎體及植骨塊各擰入一枚螺釘固定。徹底沖洗切口后，放置胸腔引流管或腹膜后引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察胸腔閉式引流及腹膜后負(fù)壓引流2～3 d，待呼吸音正常、胸腔無積氣積液后拔除引流管；預(yù)防性應(yīng)用抗生素；觀察傷口愈合、癱瘓恢復(fù)(采用Frankel神經(jīng)功能分級法)及并發(fā)癥發(fā)生情況。臥床休息4～6周后佩帶支具下床活動。術(shù)后3周內(nèi)復(fù)查ESR和肝、腎功能，以后每月復(fù)查1次，定期復(fù)查X線片。術(shù)后行四聯(lián)抗結(jié)核治療，3個月后行三聯(lián)結(jié)核治療9～12月。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后切口均一級愈合，均獲得隨訪，隨訪時間為10～48個月，平均31.2個月。術(shù)后全身癥狀及局部疼痛消失；術(shù)前2例Frankel D級患者術(shù)后恢復(fù)至E級，1例B級恢復(fù)至D級，1例C級恢復(fù)至D級，神經(jīng)癥狀有不同程度恢復(fù)。Cobb角由術(shù)前平均30°(15°～40°)恢復(fù)到術(shù)后的15°(10°～21°)，后突畸形明顯矯正，植骨融合時間3～6個月，平均4個月，無移位、折斷與明顯吸收。隨訪期間未出現(xiàn)明顯內(nèi)固定松動，未見結(jié)核復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 手術(shù)可行性 近年來，耐藥菌株的增多給胸腰椎結(jié)核的治療帶來很大困難，手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)質(zhì)量的保證，對提高治愈率及矯正后凸畸形至關(guān)重要。Mustafa等[2]認(rèn)為，單純后路固定而沒有良好的前路支撐將無法阻止后凸畸形的發(fā)展。而前后路聯(lián)合手術(shù)時間過長，出血多，增加病死率及各種并發(fā)癥。本組16例采用前路病灶清除、一期髂骨植骨內(nèi)固定，術(shù)后全身癥狀及局部疼痛消失；神經(jīng)癥狀有不同程度恢復(fù)，后突畸形明顯矯正，植骨融合，無移位、折斷與明顯吸收，隨訪期間未出現(xiàn)明顯內(nèi)固定松動，未見結(jié)核復(fù)發(fā)，是一種不錯的治療方法。

3.2 前方入路的優(yōu)點(diǎn) 脊柱結(jié)核手術(shù)主要目的是徹底清除病灶，脊髓減壓、矯正和(或)預(yù)防后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。脊柱結(jié)核常常破壞脊柱前柱及中柱承重部分的椎間盤和上下鄰近椎體，可以徹底清除病灶中的死骨和膿腔，直接去除前方壓迫硬膜囊的壞死組織，減壓徹底、安全，不易傷及脊髓神經(jīng)根[3]。

3.3 結(jié)核行內(nèi)固定的可行性 脊椎結(jié)核的治療在臨床上仍未得到統(tǒng)一，手術(shù)徹底清除病灶內(nèi)不可逆的病變組織是必須的。但對于病灶局部植入內(nèi)固定器械爭論較多，研究表明，鈦合金生物的相容性好，結(jié)核桿菌對金屬異物的親和力小，對內(nèi)置物黏附性較小，產(chǎn)生的生物膜既小又薄，為結(jié)核病灶中使用內(nèi)固定提供了理論基礎(chǔ)[4]。臨床研究進(jìn)一步證實，即使存在金屬異物，采用抗結(jié)核化療照樣能充分治療結(jié)核[5-6]。本組16例患者均未出現(xiàn)生物材料的相關(guān)感染，更進(jìn)一步肯定了內(nèi)固定的安全性。

3.4 一期植骨內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn) 在病灶徹底清除的同時，一期重建脊柱的穩(wěn)定性有利于結(jié)核病變的靜止，愈合前路椎間植骨支撐力強(qiáng)，植骨塊與椎骨接觸面大，植骨塊受壓應(yīng)力作用易于融合嵌插在椎體間的植骨塊和前路鋼板的支撐，可直接重建被破壞的前中柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)前中柱的承重功能。通過椎體間的撐開矯正了后凸畸形，恢復(fù)了脊柱生理曲度，解決了因力線前移引起的一系列問題，術(shù)后即可恢復(fù)穩(wěn)定性[7]。

3.5 結(jié)核的化療 手術(shù)不能替代全身抗結(jié)核藥物治療，藥物治療貫穿于整個抗結(jié)核治療過程，是治療脊柱結(jié)核的根本方法，且應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用”的原則，并強(qiáng)調(diào)全程督導(dǎo)，本組病例術(shù)后化療9～12個月，取得良好療效。

3.6 結(jié)核病灶引流問題 病灶清除后創(chuàng)面滲血、滲液等不能及時引出，將成為新的感染源導(dǎo)致感染，特別是合并巨大膿腫更為突出[8]。短期放置負(fù)壓引流，使病灶區(qū)凈化，有利于膿腫閉合，降低病灶復(fù)發(fā)的概率，同時并沒有增加混合感染及竇道形成的幾率。

總之，對胸腰椎結(jié)核患者行前路病灶清除一期椎間植骨內(nèi)固定治療可明顯緩解患者癥狀，改善其生活質(zhì)量，有效矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，獲得良好的骨性融合，達(dá)到良好的臨床效果。

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