20 例老年糖尿病患者合并口腔頜面間隙感染的護(hù)理體會

李紅梅

口腔頜面間隙感染是指口腔、頜骨周圍組織以及顏面的急性和化膿性炎癥。常表現(xiàn)為急性炎癥過程，老年糖尿病患者因持續(xù)高血糖水平，口腔衛(wèi)生差，機(jī)體免疫力降低，這些都增加了頜面部間隙感染的機(jī)會，如不及采取有效的治療和護(hù)理措施，感染可向周圍組織蔓延，導(dǎo)致休克、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。對患者及時(shí)評估、嚴(yán)密觀察、做好基礎(chǔ)護(hù)理、控制感染和血糖水平是預(yù)防和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。我科2009年1月-2012年1月解放軍總醫(yī)院口腔頜面外科共收治老年頜面間隙感染患者20例，根據(jù)病情分別采取手術(shù)治療和非手術(shù)治療及有效的護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1一般資料 男性15例，女性5例，年齡62-85(平均70±1)歲，其中顳間隙感染1例，眶下間隙感染1例，咬肌間隙感染1例，翼下頜間隙感染2例，頰間隙感染2例，咽旁間隙感染3例，頜下間隙感染5例，口底多間隙感染5例。其中12例患者入院時(shí)均有不同的全身癥狀及典型的炎癥表現(xiàn)，體溫37.8℃-40℃,局部皮膚灼熱，表面紅腫堅(jiān)硬，2例咽旁間隙感染患者出現(xiàn)呼吸急促,行氣管切開；1例口底蜂窩織炎患者，口底粘膜水腫,舌體腫脹抬高言語不清，吞咽困難?；颊呷朐汉罂崭寡瞧骄鶠?1.7-20.5mmol/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0-18.9×109/L，血漿白蛋白18-35g/L。

1.2治療方法

1.2.1積極控制感染 本組20例患者入院后均先給予廣譜抗生素加甲硝唑靜滴，并維持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)行藥敏實(shí)驗(yàn)，15例患者行膿腫切開引流術(shù)，5-7d后根據(jù)藥敏結(jié)果及膿液細(xì)菌培養(yǎng)及時(shí)調(diào)整和使用敏感抗生素，局部給予敏感抗生素沖洗，在嚴(yán)格控制血糖，給予足量抗生素的前提下，短期、小劑量加用激素，可以有效控制感染，縮短病程。

1.2.2局部感染灶的處理 本組20例患者中有15例患者在入院后2-3d內(nèi)均進(jìn)行切開引流術(shù)。早期切開引流，可以起到減輕局部壓力、阻止炎癥擴(kuò)散的目的[1]。術(shù)后進(jìn)行徹底的清創(chuàng)、引流處理，每天用1%-3%過氧化氫、1∶5000呋喃西林溶液或0.5%甲硝唑行膿腔沖洗，3-4次/d。沖洗后置碘仿紗條引流。

1.2.3血糖的監(jiān)測和控制 糖尿病在感染的發(fā)生、發(fā)展中起到促進(jìn)作用：感染本身即糖尿病的結(jié)果，同時(shí)感染也能夠作為一個(gè)刺激因素升高血糖，反過來加重感染的程度，形成惡性循環(huán)[2]。本組20例患者入院當(dāng)天均監(jiān)測三餐前后及睡前血糖，同時(shí)請內(nèi)分泌科會診，根據(jù)會診意見，調(diào)節(jié)血糖監(jiān)測時(shí)間及胰島素用量，將血糖控制于7-10mmol/L。

1.2.4全身支持治療 患者因感染及疼痛等原因影響進(jìn)食，給予適當(dāng)補(bǔ)充維生素、氨基酸及電解質(zhì)等，當(dāng)血清白蛋白≤25g/L，紅細(xì)胞≤70g/L，給予補(bǔ)充白蛋白等支持治療，血清白蛋白是營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一[3]，低營養(yǎng)的低蛋白血癥可造成創(chuàng)傷的愈合延遲[4]。本組有15例患者均出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥，根據(jù)血清白蛋白的情況均及時(shí)給予適量補(bǔ)充。

2.結(jié)果

對本組9例患者行藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)，病原菌4例金黃色葡萄球菌，2例溶血性鏈球菌，1例綠膿桿菌，1例腐敗性壞死性桿狀球菌，1例真菌。7d后藥敏試驗(yàn)結(jié)果：葡萄球菌對青霉素敏感，鏈球菌對氨芐青霉素，紅霉素等敏感，綠膿桿菌對慶大霉素、多粘菌素敏感，白念株菌對伊曲康唑、氟康唑敏感。有一例發(fā)生縱隔感染合并心包積液，及時(shí)請胸外科及心外科醫(yī)生聯(lián)合診治，對縱隔感染患者行縱隔引流及胸腔引流。有2例腫脹明顯有壓迫呼吸道征兆的患者及時(shí)做了氣管切開術(shù)，15例行切開引流術(shù)，5例患者保守治療，20例患者均治愈，治愈率達(dá)100%。住院時(shí)間10-30d，平均17d。

3.護(hù)理

3.1觀察呼吸的變化 評估患者全身情況，嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律，床頭備心電監(jiān)護(hù)及氣切包，每4h觀察一次患者的體溫、脈搏、血壓、意識、尿量及血氧飽和度并及時(shí)記錄。本組有2例口底咽旁間隙感染患者出現(xiàn)呼吸困難，行氣管切開，我們選用滅菌注射用水用可調(diào)節(jié)輸液器以10m l/m in進(jìn)行氣道濕化，這樣可以起到預(yù)防呼吸道干燥、防止痰痂形成、刺激性干咳、氣道出血及肺部感染的發(fā)生[5]。同時(shí)使用霧化吸入3次/d，選用滅菌注射用水加地塞米加消炎藥物為霧化液，2h翻身叩背一次，間斷吸痰，保持氣管套管通暢。

3.2口腔護(hù)理 本組有15例患者生活完全自理，采用漱口法，選用1∶5000呋喃西林含漱，4-6次/d。5例患者生活不能自理，采用口腔沖洗法，選用0.5%甲硝唑和1∶5000呋喃西林交替沖洗，4-6次/d。對于長期應(yīng)用抗生素后，易出現(xiàn)菌群紊亂，發(fā)生真菌感染，2例患者發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有白色乳酪狀斑點(diǎn)，行細(xì)菌培養(yǎng)后屬真菌感染，采用碳酸氫鈉擦拭口腔粘膜，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗真菌藥物。

3.3飲食與活動的護(hù)理 由主管醫(yī)生、營養(yǎng)師和責(zé)任護(hù)士共同協(xié)商為患者制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，使蛋白攝入量占總攝入量的20%并增加優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，鼓勵(lì)患者多進(jìn)水，給予高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素、易消化的少量多次飲食，如瘦肉、蛋奶、低糖水果、新鮮蔬菜，糖尿病患者治療的基礎(chǔ)為調(diào)節(jié)飲食法，治療時(shí)采用腸內(nèi)營養(yǎng)可以增強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)功能，此方法即可避免血糖的大幅波動，又易于監(jiān)測控制，便于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[6]。同時(shí)結(jié)合患者自身狀態(tài)指導(dǎo)患者參加簡單的運(yùn)動，以協(xié)助降低血糖[7]。2例咽旁間隙感染及2例口底多間隙感染嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)食的患者，術(shù)后留置胃管，給予2h鼻飼流質(zhì)飲食100m l一次并嚴(yán)格檢測血糖變化，控制血糖在正常范圍。

3.4并發(fā)癥的護(hù)理 本組有1例發(fā)生酮癥酸中毒，立即給予胰島素溶液按照每100m l生理鹽水含胰島素10u靜脈輸注治療，輸注速度為4u/h-6u/h。治療期間每2h監(jiān)測血糖一次，如血糖<13.8mmol/L，則改用5%葡萄讓加胰島素持續(xù)靜脈輸注，直到患者尿酮體消失為止。1例患者合同縱膈感染及心包積液，立即請胸外科和心外科醫(yī)生會診，置引流，注意隨時(shí)擠壓引流管，保持引流管及心包縱膈引流管管通暢，防止脫落、扭曲、阻塞等，因引流不暢和胸骨后積血是導(dǎo)致縱膈感染的重要因素之一[8]。對病人的切口采用持續(xù)負(fù)壓吸引，間斷用生理鹽水加碘伏沖洗縱膈，3-4/d，直至沖洗液清亮、無分泌物、有新鮮的肉芽組織生長后，停止沖洗，在沖洗過程中，嚴(yán)密觀察沖洗液的顏色、量、性質(zhì)并做好記錄。1例患者在凌晨空腹?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)心悸、出汗、頭暈、乏力、手足顫抖等低血糖反應(yīng)，立即監(jiān)測血糖，血糖值3.8mmol/L，立即給予50%葡萄糖30m l，即15g葡萄糖，囑患者平臥，處理15m in后低血糖癥狀緩解，血糖6.8mmol/L，低血糖及時(shí)得到糾正，如15m in后低血糖癥狀未緩解，重復(fù)給予相同的處理方法，直至低血糖得到糾正。低血糖是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識喪失，若不及時(shí)搶救可至死亡[9-10]。

3.5創(chuàng)口護(hù)理 及時(shí)協(xié)助醫(yī)生做膿腫切開引流，用雙氧水沖洗3-4次/d，沖洗和吸引同時(shí)進(jìn)行，醫(yī)生用注射器沖洗膿腔，同時(shí)護(hù)士用牙科綜合治療臺弱吸引器，洗出沖洗后的渾濁液，注意防止沖洗出來的渾濁液污染到健康組織，沖洗后放置油紗條在創(chuàng)口內(nèi)引流，待膿液停止?jié)B出，改填塞碘仿紗條，碘仿紗填塞有殺菌收斂作用，促進(jìn)創(chuàng)腔內(nèi)健康的肉芽組織生長[11]。注意觀察引流量，保持引流通暢，及時(shí)更換切口敷料，保持創(chuàng)口清潔。由于機(jī)體抵抗力降低，醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)，一定要加強(qiáng)無菌觀念，傷口敷料定時(shí)更換，有污染時(shí)及時(shí)更換。

3.6心理護(hù)理 對糖尿病患者的調(diào)查顯示，30%的患者存在心里障礙，如抑郁、焦慮，情緒的波動對食欲、睡眠會造成不利影響，同時(shí)也影響血糖的調(diào)整，而且情緒越消極，患者的血糖控制往往越不滿意。所以我們要評估患者心理狀態(tài)，關(guān)心和鼓勵(lì)患者，使其保持穩(wěn)定情緒，發(fā)揮積極的作用，以高度的同情心和責(zé)任心，做好心理護(hù)理，運(yùn)用非語言交流手段，以從容鎮(zhèn)靜的態(tài)度、熟練地技術(shù)、穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任和安全感，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

3.7健康教育 評估患者對糖尿病知識的掌握程度，提供個(gè)體化的健康教育。內(nèi)容包括糖尿病的一般知識，飲食、鍛煉、藥物治療，血糖監(jiān)測，并發(fā)癥發(fā)生的誘因、表現(xiàn)和自救措施，通過語言、健康教育材料、演示等使患者掌握血糖、尿糖的監(jiān)測技術(shù)，胰島素的注射技術(shù)，告知患者堅(jiān)持藥物治療及運(yùn)動、飲食治療的重要性，并使其主動采取自護(hù)行為。在恢復(fù)期，向患者詳細(xì)說明該病的發(fā)病原因及早期治療的重要性，指導(dǎo)患者到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行牙科治療護(hù)理。平時(shí)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，注意口腔衛(wèi)生，早晚刷牙，保持口腔清潔。

4.小結(jié)

老年口腔頜面多間隙感染合并糖尿病患者，因病情重，發(fā)展迅速，常可危機(jī)生命，這可能與老年人的生理防御功能減退，有利于細(xì)菌入侵，且胸腺萎縮，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，在高血糖的情況下更有利于致病菌的繁殖?？刂聘腥竞涂刂蒲峭戎匾?，一般情況下要有足量有效的抗生素支持。我們強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，及早對膿腫行切開引流，切開后用過氧化氫及甲硝唑交替沖洗，后期以碘仿紗條填塞傷口，起到殺菌收劍作用，以利創(chuàng)腔內(nèi)的肉芽組織生長。每天測量空腹、餐后及睡前血糖，并遵醫(yī)囑進(jìn)行胰島素調(diào)整，防止低血糖及酮癥酸中毒的出現(xiàn)，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。通過對患者的及時(shí)評估、嚴(yán)密觀察、口腔護(hù)理、局部創(chuàng)口護(hù)理、飲食和運(yùn)動指導(dǎo)、心理護(hù)理以及對出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，可取的滿意效果。

[1] 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：131

[2] 崔 軍，李寧毅.糖尿病與口腔頜面感染[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(3)：184

[3] Richard DG，Chesley H.U se of intravenous album in in the cyitically illpatient[J].Am JGastmentem，1991，86：255

[4] 洼地淳.創(chuàng)傷治愈研究的進(jìn)展和展望日本醫(yī)學(xué)介紹，1993，12(6)：241

[5] 武淑萍，陳京立.輸液泵控制氣道濕化對減少人工氣道并發(fā)癥的作用[J].中華護(hù)理雜志，2003，930：193

[6] 郭 勇，袁 新.老年糖尿病患者伴周圍關(guān)節(jié)骨折的圍手術(shù)期治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(8)：1827

[7] 范麗鳳，潘長玉，田 慧，等.全程糖尿病健康教育的模式的建立與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(4)：249

[8] 周建國，但文富，趙六六，等.心臟手術(shù)后縱膈感染的診治與治療[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，3：7

[9] 程道荷，田祝華，應(yīng) 菲，等.胰島素泵強(qiáng)化治療患者低血糖影響因素分析及預(yù)防[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(3)：15-17

[10]葉東山，朱禧星.臨床糖尿病學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2005：265-266

[11]丁繼芬.糖尿病患者頜面部間隙感染13例的治療體會[J].口腔醫(yī)學(xué)，2007，27(7)：392