危重癥患者血清膽堿酯酶檢測的臨床意義

張建松 浙江省嵊州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 嵊州 312400

血清膽堿酯酶是臨床生化檢查中的一個常規(guī)項目，通常作為評價有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及肝功能損害的一個重要指標(biāo)。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，該指標(biāo)在重癥患者中隨著病情的變化其數(shù)值也隨之變化。但目前尚不清楚血清膽堿酯酶水平能否反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后。筆者收集我科2006年12月—2010年12月危重癥患者（APACHEⅡ＞15分）36例，分析在疾病轉(zhuǎn)歸過程中血清膽堿酯酶的變化，現(xiàn)統(tǒng)計報道如下。

1 臨床資料

2006年12月—2010年12月我科收住重癥病例36例，APACHEⅡ評分15～36分，其中膿毒血癥19例，嚴(yán)重創(chuàng)傷6例，嚴(yán)重心衰4例，AECOPD、呼吸衰竭7例。男21例，女15例，年齡28～85歲。同期入院APACHEⅡ評分＜15分的輕癥患者36例。所有患者均排除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、肝炎、肝癌等。

2 方 法

所有患者于入院24小時內(nèi)按APACHEⅡ評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，同時抽血化驗血清膽堿酯酶，在疾病恢復(fù)好轉(zhuǎn)期再次進(jìn)行評分，檢測血清膽堿酯酶。

均于早晨空腹抽靜脈血3 mL，2 h內(nèi)離心檢測，儀器為雅培C8000全自動生化分析儀，ChE試劑以及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品由浙江夸克生物科技有限公司提供。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（±s）表示，兩組之間比較用 t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

本院血清膽堿酯酶正常值為4 500～13 000 U/L。36例APACHEⅡ＜15分的輕癥患者血清膽堿酯酶（4 573.24±869.69）U/L，重癥患者（APACHEⅡ≥15分）血清膽堿酯酶（2 463.59±638.24）U/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。死亡6例血清膽堿酯酶為（2379.31±718.59）U/L，顯著低于非死亡者的（3 518.32±1 069.15）U/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

血清膽堿酯酶主要存在于腦、肝、血、膽堿能神經(jīng)末梢的突觸間隙中，分為乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶兩種，其中前者又稱真性膽堿酯酶，后者稱為假性膽堿酯酶，目前主要用于診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒和評估肝實質(zhì)細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度。尚未廣泛用于危重癥患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性判斷。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)又稱急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)[1－2]，包括急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分和年齡評分三部分，總分71分，是目前廣泛運用于疾病嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)[3]。本組研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者血清膽堿酯酶普遍低于APACHEⅡ＜15分的輕癥患者，且隨著病情的好轉(zhuǎn)而回升，隨病情的惡化而進(jìn)行性下降，死亡病例明顯低于非死亡者。其可能機(jī)制：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、嚴(yán)重呼吸衰竭等危重癥患者分解代謝旺盛，分解代謝增加導(dǎo)致血清膽堿酯酶分解增多[4]。有研究顯示，外科重癥患者血清白蛋白及血清膽堿酯酶的半衰期明顯縮短[5]；在膿毒性休克患者中發(fā)現(xiàn)，血清膽堿酯酶活性與正常對照組相比明顯降低，且降低呈持續(xù)性[6]。②重癥患者由于氧輸送減少、氧耗增加，炎癥、毒物的影響，甚至出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征（MODS），往往伴隨有肝功能不全或肝功能的減退，從而導(dǎo)致膽堿酯酶合成減少。③近年研究證明，“膽堿能抗炎通路”能夠下調(diào)膽堿酯酶活性。研究認(rèn)為，“膽堿能抗炎通路”能夠反饋性監(jiān)測、調(diào)整炎癥反應(yīng)，通過迷走神經(jīng)刺激而釋放更多的乙酰膽堿，作用于巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞表面的α7亞型煙堿受體，抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，避免過度的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生代償抗炎反應(yīng)[7－8]。血清膽堿酯酶的下降可能與“膽堿能抗炎通路”有關(guān)，是機(jī)體為代償抗炎反應(yīng)而主動下調(diào)膽堿酯酶活性。④對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、應(yīng)激等引起的SIRS和膿毒血癥等，由于全身毛細(xì)血管通透性增加，引起血清膽堿酯酶滲漏至組織間隙，從而導(dǎo)致血清膽堿酯酶的下降，同時，由于搶救患者的需要，為了保證有效循環(huán)血容量，大量輸液而致血清膽堿酯酶稀釋。⑤心功能不全以及重癥患者往往伴隨胃腸道功能不同程度的減退、肝臟淤血等，導(dǎo)致胃腸道淤血、水腫，合成膽堿酯酶的能力受到抑制[9]。

綜上所述，我們認(rèn)為，血清膽堿酯酶水平的監(jiān)測可以作為重癥醫(yī)學(xué)科危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個觀察指標(biāo)。

［1］江學(xué)成.危重疾病嚴(yán)重程度評分臨床應(yīng)用和意義［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（4）：195-197.

［2］Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.ApacheⅡ ：a severity of classification system［J］.Crit Care Med，1985，13（40）：88-89.

［3］劉大為.危重病醫(yī)學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000：425.

［4］錢安瑜，張茂，巴立，等.血清膽堿酯酶在全身炎性反應(yīng)綜合癥患者中變化的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010,6（11）:1699.

［5］Gam sjager T，Brenner L，Sitzwohl C，et al.Halflives of album in and cholinesterase in critically ill patients［J］.Clin Chem Lab Med，2008，46（8）：1104-1142.

［6］Kassab AS，Vijayakumar E.Profile of serum cholinesterase in systemic sepsis syndrome（septic shock） in intensive care unit patients［J］.Clin Chem Clin Biochem，1995，33（1）：11-14.

［7］Bemik TR，F(xiàn)riedman SG，Ochani M，et al.Phamacological stimulation of cholinergic anti-inflammatory pathway［J］.J Exp Med，2002，195（6）：781-788.

［8］Wang H，Yu M，Ochani M，et al.Nicotinic acetylcholine receptorα7subunit is an essential regulator of inflammation［J］.Nature，2003，421：384-388.

［9］吳欽柏.慢性肺心病患者血清膽堿酯酶測定及臨床意義［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，12（6）：504.