全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中骨缺損的處理

全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中導(dǎo)致骨缺損的因素很多，包括松動(dòng)假體的沉降、應(yīng)力遮擋效應(yīng)、假體周圍骨溶解、壞死及感染等。對(duì)于骨缺損處理方法的選擇，應(yīng)綜合考慮缺損區(qū)的大小及位置，患者的年齡、健康狀況以及參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的能力等多方面因素。

1 骨缺損的分型

骨缺損可分為包容性和非包容性骨缺損。包容性骨缺損周圍仍有完整的骨皮質(zhì)進(jìn)行包繞，翻修時(shí)可通過(guò)顆粒骨植骨或骨水泥螺釘技術(shù)進(jìn)行處理；而非包容性骨缺損周圍的骨皮質(zhì)部分會(huì)全部喪失，通常需要通過(guò)組培式墊塊、結(jié)構(gòu)性植骨、干骺端金屬袖套或錐形套進(jìn)行重建。

安德森骨科研究所（Anderson Orthopaedic Research Institute，AORI）分型系統(tǒng)將股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的骨缺損分為3型：（1）Ⅰ型，骨缺損區(qū)周圍皮質(zhì)骨完整，關(guān)節(jié)線位置接近正常，無(wú)或僅有輕度假體沉降。對(duì)此型骨缺損的處理，可根據(jù)情況選擇增加截骨量（消除骨缺損）、稍偏移假體位置（避開(kāi)缺損）、顆粒骨植骨或骨水泥螺釘技術(shù)（填充骨缺損）等。（2）Ⅱ型，骨缺損區(qū)周圍皮質(zhì)骨完整或部分缺失，通常呈現(xiàn)為干骺端的中心性或周圍性骨結(jié)構(gòu)缺失；而側(cè)副韌帶的股骨和脛骨止點(diǎn)均保持完整。大多數(shù)適用于Ⅰ型骨缺損的治療策略均可用于Ⅱ型中缺損程度較輕病例的治療。（3）Ⅲ型，骨缺損區(qū)周圍皮質(zhì)骨大量缺失，側(cè)副韌帶的止點(diǎn)消失，通常需要采用限制性假體進(jìn)行翻修。處理此型骨缺損的策略包括同種異體結(jié)構(gòu)性植骨、干骺端袖套或錐形網(wǎng)套重建、髁替代型鉸鏈?zhǔn)郊袤w翻修或截肢等。

2 骨缺損治療策略的選擇

（1）增加截骨量或偏移假體：可在股骨側(cè)或脛骨側(cè)增加1～2 mm截骨量，將脛骨假體在冠狀面上進(jìn)行偏移以避開(kāi)缺損區(qū)并獲得更有效的骨性支持，通常將其控制在2mm以內(nèi)。（2）骨水泥和螺釘重建：可用于AORIⅠ型病例或涉及面積＜50%、髁寬度和深度＜10 mm的AORIⅡ型病例。（3）自體或同種異體顆粒骨填充：用于填充AORIⅠ型和Ⅱ型的包容性骨缺損，對(duì)于面積較大的AORIⅡ型包容性骨缺損，可通過(guò)打壓植骨技術(shù)進(jìn)行填充，并使用帶延長(zhǎng)桿的假體以進(jìn)一步分散應(yīng)力。對(duì)于缺損區(qū)周緣皮質(zhì)骨存在缺損的AORIⅡ型骨缺損病例，可在缺損處用金屬網(wǎng)進(jìn)行覆蓋，將其變?yōu)榘菪怨侨睋p，然后按照前述方法進(jìn)行處理。（4）假體墊塊：適用于中等尺寸的非包容性單髁或雙髁骨缺損。帶延長(zhǎng)桿的假體可在一定程度上彌補(bǔ)骨結(jié)構(gòu)支撐能力的不足并提高假體固定強(qiáng)度。（5）結(jié)構(gòu)性同種異體骨重建：對(duì)于缺損面積過(guò)大而無(wú)法使用假體墊塊填充的AORIⅡ型和AORIⅢ型骨缺損病例，可考慮進(jìn)行結(jié)構(gòu)性同種異體骨移植填充。（6）干骺端袖套或錐形補(bǔ)塊：適用于股骨和脛骨側(cè)的包容性腔隙性骨缺損和腔隙性-節(jié)段性干骺端骨缺損。（7）髁替代型鉸鏈?zhǔn)郊袤w：適用于AORIⅢ型大量骨缺損病例。如果側(cè)副韌帶功能完全缺失，應(yīng)考慮選用髁替代型鉸鏈?zhǔn)郊袤w進(jìn)行翻修，尤其針對(duì)那些功能要求不高的高齡患者。