學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在健康評(píng)估技能訓(xùn)練與考核中的應(yīng)用①

尹海鷹，徐志芳，韋雪丹，龍華，農(nóng)彩梅

（右江民族醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室，廣西 百色 533000 E－mail：houjiqin1964＠163.com）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，指經(jīng)過(guò)訓(xùn)練能恒定、逼真地模仿臨床病人情況，在臨床技能考試中扮演病人、教師和評(píng)估者等多重角色的人，可用于對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能的教學(xué)、評(píng)估以及職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)［1～3］。為適應(yīng)社會(huì)需求，近年醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模迅速擴(kuò)大，但教學(xué)醫(yī)院規(guī)模、數(shù)量及教學(xué)條件沒(méi)有得到相應(yīng)的改善［4］；而隨著病人的法律意識(shí)和自我維權(quán)意識(shí)逐步提高，醫(yī)療安全愈顯重要，請(qǐng)臨床真正的病人協(xié)助參與醫(yī)學(xué)生技能考核已不現(xiàn)實(shí)，所以，SP成為最佳替代。為節(jié)約費(fèi)用，我們于2009～2011年培訓(xùn)24名高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patient，SSP），并將其引入健康評(píng)估技能訓(xùn)練與考核，以提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱護(hù)生）臨床能力及溝通交流能力，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以整群抽樣的方法抽取我校2009級(jí)高中起點(diǎn)四年制全日制護(hù)理本科生100名，男生8名，女生92名，年齡為（21.00±0.12）歲；將100名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，觀察組51名，對(duì)照組49名，兩組在性別、年齡、入學(xué)成績(jī)及平時(shí)考核成績(jī)等比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組實(shí)驗(yàn)課教師均具有大專以上學(xué)歷，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富。教學(xué)前嚴(yán)格統(tǒng)一操作步驟及手法，操作規(guī)范。

1.2.1 技能訓(xùn)練方法 兩組實(shí)驗(yàn)課授課均采用觀看教學(xué)錄像和傳統(tǒng)的示教－練習(xí)－指導(dǎo)相結(jié)合的模式進(jìn)行技能教學(xué)。技能練習(xí)時(shí)，兩組學(xué)生各分為4個(gè)小組，以小組為單位進(jìn)行訓(xùn)練。觀察組在上述基礎(chǔ)上輔以SSP教學(xué)。每小組配備1名SSP輔助技能練習(xí)，具體操作為：學(xué)生先對(duì)SSP進(jìn)行評(píng)估和解釋工作，然后進(jìn)行相關(guān)的技能項(xiàng)目操作；SSP會(huì)模擬相應(yīng)疾病的患者，并表演出患者面對(duì)護(hù)士的問(wèn)診、解釋及操作時(shí)的表情、動(dòng)作和其他反應(yīng)。對(duì)照組為護(hù)生與護(hù)生之間互相模仿病人進(jìn)行技能練習(xí)。

1.2.2 SSP的選擇與培訓(xùn) ①SSP的選擇：采取自愿報(bào)名和初步篩選相結(jié)合的方法，選取32名高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，男性，年齡18～25歲；已完成《診斷學(xué)》或《健康評(píng)估》課程的學(xué)習(xí)，掌握身體評(píng)估操作的基本要領(lǐng)；已間斷參加了《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》的臨床見習(xí)，對(duì)一些常見的異常體征已有一定的了解；身體健康、責(zé)任心強(qiáng)、品質(zhì)優(yōu)良、綜合素質(zhì)較高、有良好的口頭表達(dá)能力及相應(yīng)的模仿能力；接受新事物的能力較強(qiáng)，有較好的應(yīng)變能力［5］。排除有重大基礎(chǔ)疾病、精神疾病及不良行為習(xí)慣者；排除近期心理咨詢或心理治療者。②SSP的培訓(xùn)：包括標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用、責(zé)任、工作要求；編寫病例的相關(guān)知識(shí)，病例操作與溝通示范，病例角色扮演要求，護(hù)患溝通的基本方法與技巧，操作技能與護(hù)患溝通評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］。根據(jù)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院SP培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，由各專業(yè)臨床教師編寫培訓(xùn)教材，均為臨床常見典型病例，將教材提前交給SSP使之熟悉內(nèi)容3～7天，然后組織觀摩1～2次，使之感受真實(shí)病人的情感、語(yǔ)言及體語(yǔ)，教師進(jìn)一步講解各病種的模仿要點(diǎn)。最后組織考評(píng)，根據(jù)模仿的逼真程度從32名SSP中選取24名用于臨床技能訓(xùn)練與考核。要求SSP有時(shí)間觀念，能準(zhǔn)確把握各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間，能在規(guī)定時(shí)間完成檢查并指導(dǎo)反饋；要依照訓(xùn)練時(shí)的指示來(lái)表演，不可自行更改、刪除、增加癥狀或社會(huì)經(jīng)歷。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①護(hù)生操作技能考核方法：針對(duì)考核內(nèi)容設(shè)計(jì)評(píng)分表，考核內(nèi)容包括環(huán)境準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、評(píng)估者準(zhǔn)備、具體操作步驟、護(hù)患溝通和配合情況、結(jié)果報(bào)告與回答問(wèn)題情況，共6項(xiàng)。根據(jù)教材及教學(xué)大綱要求，每項(xiàng)賦予標(biāo)準(zhǔn)答案及相應(yīng)分值，考核前將評(píng)分表發(fā)給監(jiān)考教師和SSP（對(duì)照組沒(méi)有SSP，所以只進(jìn)行監(jiān)考老師評(píng)分）。具體操作步驟總分值50分，其余5項(xiàng)各10分，滿分為100分。共設(shè)計(jì)包括靜脈輸液、氧氣吸入法等六道操作技能考試題目，考核難度相當(dāng)，護(hù)生按學(xué)號(hào)順序隨機(jī)抽取其中一道題目，然后進(jìn)行操作考試。考官與SSP根據(jù)護(hù)生考試情況，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)答案及相應(yīng)分值，及時(shí)評(píng)分，取平均分作為考生最終得分。②問(wèn)卷調(diào)查。考核結(jié)束后采用自制問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生對(duì)個(gè)人評(píng)估能力、技能訓(xùn)練的體現(xiàn)、溝通能力的提高、SSP的總體表現(xiàn)等10項(xiàng)內(nèi)容的滿意度，滿意度分滿意、一般、不滿意三種程度，采用不記名方式，由調(diào)查對(duì)象自行填寫，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較 觀察組考核成績(jī)?yōu)椋?7.28±3.89）分，對(duì)照組的考核成績(jī)?yōu)椋?1.82±8.43）分，觀察組明顯高于對(duì)照組（t＝4.185，P＝0.000）。

2.2 觀察組護(hù)生對(duì)SSP滿意度評(píng)價(jià) 對(duì)觀察組51名護(hù)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷51份，回收問(wèn)卷51份，回收率100%。對(duì)SSP滿意的學(xué)生占68.62%～96.08%，其中96.08%的學(xué)生對(duì)SSP的總體表現(xiàn)滿意，不滿意率較低，僅為1.96%～7.84%，調(diào)查結(jié)果，見表1。

3 討論

健康評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)地、連續(xù)地收集護(hù)理對(duì)象的健康資料，并對(duì)其進(jìn)行整理、分析，以確定其護(hù)理需要，從而作出護(hù)理診斷的過(guò)程。它用以培養(yǎng)學(xué)生的基本理論、基本技能以及臨床思維方法，要求護(hù)生能獨(dú)立進(jìn)行身體評(píng)估，檢查手法熟練、結(jié)果準(zhǔn)確。傳統(tǒng)技能訓(xùn)練方式是護(hù)生之間相互進(jìn)行練習(xí)，這種方式雖然解決了被檢查者的來(lái)源問(wèn)題，但由于護(hù)生互相訓(xùn)練時(shí)的體檢手法是否正確護(hù)生難以作出客觀評(píng)價(jià)；且這種相互練習(xí)臨床情景模擬失真，護(hù)生不夠重視，不利于其臨床思維的培養(yǎng)。而SSP的運(yùn)用更接近臨床實(shí)際，可以根據(jù)教學(xué)需要反復(fù)使用，并且其具備模擬病人、指導(dǎo)者、考核者三種職能，已成為培養(yǎng)護(hù)生良好的職業(yè)能力、職業(yè)態(tài)度以及護(hù)患溝通技巧的有效方法。SSP有助于培養(yǎng)護(hù)生的職業(yè)能力，提高教學(xué)質(zhì)量，職業(yè)能力是個(gè)體在職業(yè)、社會(huì)和私人情境中的科學(xué)思維以及對(duì)個(gè)人和社會(huì)責(zé)任行事的熱情和能力，是科學(xué)的工作和學(xué)習(xí)方法的基礎(chǔ)，從能力所涉及的內(nèi)容范圍上可分為專業(yè)能力、方法能力和社會(huì)能力［7］。本研究中，觀察組與對(duì)照組考核成績(jī)比較差異有高度顯著性（P＜0.01），提示SSP的應(yīng)用使教學(xué)質(zhì)量得到明顯提高。觀察組51名護(hù)生對(duì)SSP滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，SSP在模擬、指導(dǎo)糾正和評(píng)價(jià)方面均獲得較高的滿意度。多數(shù)護(hù)生認(rèn)為SSP能提高自身技能訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性，提高溝通交流能力，培養(yǎng)了臨床思維，促進(jìn)了操作技能的掌握。在技能訓(xùn)練及考核中，SSP模擬病例中的各種陽(yáng)性癥狀，能夠真實(shí)反映病人各種情況，同時(shí)其熟悉評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能根據(jù)護(hù)生各方面的表現(xiàn)，判斷其技能掌握程度和各種臨床能力。這一教學(xué)方式為在校護(hù)生提供了一個(gè)模擬逼真的臨床環(huán)境，尤其是在目前學(xué)校擴(kuò)招、臨床教學(xué)基地相對(duì)萎縮、病人不愿配合等情況下，可為護(hù)生綜合能力的培養(yǎng)和提高創(chuàng)造較好的條件［8］。

SSP促進(jìn)了理論與實(shí)踐的結(jié)合，提高護(hù)生解決問(wèn)題能力。SSP的應(yīng)用有助于提高護(hù)生的自學(xué)能力。為了可以準(zhǔn)確完整地與SSP交流，護(hù)生需提前充分復(fù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，如在收集病史的過(guò)程中，通過(guò)與SSP的問(wèn)診、查體增強(qiáng)了護(hù)生的語(yǔ)言溝通能力、技術(shù)操作能力及應(yīng)用護(hù)理專業(yè)語(yǔ)言與“病人”交流的能力［9］，促進(jìn)了護(hù)生理論與實(shí)踐的結(jié)合過(guò)程。訓(xùn)練過(guò)程中SSP模擬病人的表情特征，準(zhǔn)確陳述病史，形象地表述病人的心理問(wèn)題，并隨機(jī)向護(hù)生提出各種與疾病、醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員等有關(guān)的問(wèn)題，要求體檢的護(hù)生進(jìn)行耐心解答并給予心理疏導(dǎo)，以此來(lái)提高護(hù)生應(yīng)用臨床思維解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

SSP也存在不足之處：①在訓(xùn)練中，學(xué)生接觸到的是有典型病史、體征的被標(biāo)準(zhǔn)化的SSP，這很容易誤導(dǎo)學(xué)生，使學(xué)生在臨床工作時(shí)對(duì)真正病人復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致她們面對(duì)病人時(shí)有時(shí)會(huì)束手無(wú)策［10］。②盡管SSP模擬情景逼真，卻無(wú)陽(yáng)性體征，其良好的一般情況難以使護(hù)生從心理上進(jìn)入角色。③用高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為SSP，由于其具備較多的專業(yè)知識(shí)，參與同學(xué)考試時(shí)往往會(huì)過(guò)于主動(dòng)、系統(tǒng)地提供病史，這顯然與考試的本意不相符。結(jié)果顯示，護(hù)生對(duì)SSP解決臨床問(wèn)題的滿意度較低（68.62%），這一結(jié)果應(yīng)與上述因素有關(guān)。但由于高年級(jí)醫(yī)學(xué)生已經(jīng)具備了一定的專業(yè)知識(shí)，培訓(xùn)成本低、時(shí)間短，我們?cè)趯?duì)SSP的培訓(xùn)過(guò)程中特別注意了上述問(wèn)題，所以高年級(jí)醫(yī)學(xué)生仍然是SSP的較好人選。

綜上所述，SSP的應(yīng)用使護(hù)生的臨床應(yīng)變能力、動(dòng)手能力、溝通交流能力和職業(yè)素養(yǎng)得到全面提升，而且有利于護(hù)生理論知識(shí)的掌握及理論與實(shí)踐的結(jié)合，是值得大力推廣的一種教學(xué)方法。

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