蛇咬傷16例救治體會(huì)

肖毅仁，董丁貴，黃春明，徐明，蔡飛

蛇咬傷16例救治體會(huì)

肖毅仁，董丁貴，黃春明，徐明，蔡飛

（曲靖市第二人民醫(yī)院急診科，云南曲靖655000）

蛇咬傷；抗蛇毒血清；切開(kāi)引流

隨著民眾環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，自然生態(tài)好轉(zhuǎn)后，蛇咬傷病人日見(jiàn)增多。我科自2010年9月～2011年8月期間收治了16名蛇咬傷病例，根據(jù)患者捕獲咬人的蛇，咬傷處牙痕及患者癥狀，診斷其中2名病例為無(wú)毒蛇咬傷，14名病例為毒蛇咬傷，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)包扎，及時(shí)就診給予抗蛇毒血清，咬傷周?chē)は陆M織用糜蛋白酶12 000U及地塞米松30mg局部封閉，并敷予季德勝蛇藥，同時(shí)口服季德勝蛇藥。局部傷口及腫脹較明顯部位切開(kāi)引流，同時(shí)預(yù)防重要臟器功能損傷等對(duì)癥支持治療后，取得了滿(mǎn)意的效果。

臨床資料16例患者中男4例，女患者12例，年齡30～70歲，平均50.6歲。上肢咬傷5例，下肢咬傷11例。夏秋季多發(fā)，蛇種類(lèi)多為原矛頭蝮蛇，銅頭蝮蛇，竹葉青蛇，不明確蛇種類(lèi)有4例。就診時(shí)間：傷后2～42h，平均8.2h；住院1～15d，平均9d。

局部表現(xiàn)：14例患者可見(jiàn)成對(duì)咬痕，咬痕處血流不止，周?chē)梢?jiàn)水泡或血泡，皮下淤血，組織壞死。2例可見(jiàn)鋸齒狀牙痕，就診時(shí)傷口已無(wú)出血，周?chē)鸁o(wú)皮下淤血及水泡。14例出現(xiàn)不同程度腫脹，有遠(yuǎn)心端向近心端蔓延，2例無(wú)明顯腫脹。14例患者主訴感覺(jué)燒灼樣疼痛，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛和腫脹均加重，2例已無(wú)明顯疼痛感。

全身癥狀：多在受傷后30min至1h出現(xiàn)。頭暈，惡心，嘔吐4例，胸悶，心悸，發(fā)熱2例，均為2～42h就診者。余病例未見(jiàn)吞咽困難，聲嘶，失語(yǔ)，眼瞼下垂，視力模糊，復(fù)視，血壓下降及休克等全身癥狀。

實(shí)驗(yàn)室資料：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)16例入院時(shí)均正常，PT，APTT16例均有不同程度延長(zhǎng)。

治療方法1．局部處理入院后均在30min內(nèi)清創(chuàng)引流排毒。①咬痕處，以咬痕處為中心“+”字切開(kāi)皮膚至皮下組織，切開(kāi)時(shí)注意避免挫傷較大血管，神經(jīng)，并于傷口中盡量找到毒牙，周?chē)鷶D壓排毒。傷口用生理鹽水及雙氧水或碘伏沖洗，并留置引流條以利于傷口繼續(xù)排毒。②切開(kāi)引流，患肢腫脹較明顯時(shí)給予指（趾）蹼間切開(kāi)0.5cm，鈍性分離皮下組織，并留置引流條，將肢體放在低位，以利于傷口繼續(xù)排毒。如肢端明顯腫脹者，行低位切開(kāi)減壓，并留置皮片引流[1]。③沖洗，傷口處用2%過(guò)氧化氫液或碘伏沖洗，蓋上無(wú)菌敷料。④局部環(huán)形封閉，咬傷時(shí)間較短者，取糜蛋白酶12 000U，地塞米松30mg，加2%利多卡因20ml以適量生理鹽水稀釋后于咬痕周?chē)は颅h(huán)形封閉，肢體腫脹明顯者于腫脹部位上方1～2cm處行皮下組織行環(huán)形封閉，酌情于12～24h后重復(fù)注射1次。⑤季德勝蛇藥片60片搗碎為末和酒精中和后涂于傷口周?chē)澳[脹明顯處。

2．全身治療①就診時(shí)立即溫水兌付季德勝蛇藥片20片，后每隔6h服10片，病情較重者4h服1次，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量；②根據(jù)不同蛇種，選用相應(yīng)的抗蛇毒血清注射；③注射破傷風(fēng)抗毒素；④早期，大量，短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍，120～240mg，可以用3d；⑤對(duì)有出血傾向者，應(yīng)用止血藥物；⑥擴(kuò)容，利尿，以加速蛇毒的排泄，保護(hù)重要臟器受損等對(duì)癥支持治療；⑦同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)，呼吸，心電圖，心率，血壓，尿量。

結(jié)果16例患者中10例治愈出院，5例好轉(zhuǎn)出院，1例因在他院未及時(shí)處理，同時(shí)未能使用抗蛇毒血清治療到我院時(shí)患者已呈中毒性休克，多器官功能衰竭，入院后經(jīng)多方搶救無(wú)效于2h后死亡。

討論蛇毒是毒蛇分泌出來(lái)的一種含有多種酶類(lèi)的毒性蛋白質(zhì)，多肽類(lèi)物質(zhì)，也是毒蛇咬人后引起中毒反應(yīng)的物質(zhì)。它的特點(diǎn)是成分復(fù)雜，不同的蛇種，亞種，甚至同一種蛇不同季節(jié)所分泌的毒液，其毒性成分任存在一定的差異。目前已知的蛇毒種類(lèi)有神經(jīng)毒素，血液循環(huán)毒素，混合毒素，細(xì)胞毒素[2]。因蛇毒毒性強(qiáng)，吸收快，病情變化快、病死率高，故毒蛇咬傷的治療關(guān)鍵是早期處理和預(yù)防并發(fā)癥。毒蛇咬傷如處理及時(shí)，預(yù)后一般較好。本組毒蛇咬傷患者中早期處理預(yù)后均較良好。1例為未注射抗蛇毒血清，未服用季德勝蛇藥片及對(duì)癥支持治療，預(yù)后為死亡。早期局部處理，拔除毒牙，切開(kāi)引流均為切斷毒素繼續(xù)吸收的重要手段。蛇毒成分為毒性蛋白質(zhì)，易被蛋白酶分解，胰蛋白酶、糜蛋白酶均為強(qiáng)力蛋白水解酶，胰蛋白酶易分解神經(jīng)毒，糜蛋白酶易分解出血毒、細(xì)胞毒、心臟毒等，本組病例中均表現(xiàn)為血液毒性及心臟毒性，故應(yīng)用了糜蛋白酶進(jìn)行局部封閉，進(jìn)一步阻斷蛇毒的吸收?？股叨狙鍨樘匦У纳叨局泻蛣苡行У闹泻腕w內(nèi)吸收的蛇毒。臨床實(shí)踐證明中醫(yī)中藥在搶救毒蛇咬傷中有豐富的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際效果。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)抗炎，抗毒，抗過(guò)敏，減輕組織水腫也有明確的療效。對(duì)于肢端明顯水腫者，因水腫位于皮下組織，故于低位切開(kāi)引流減少了局部組織的水腫，從而改善了局部血液循環(huán)，減少組織壞死的發(fā)生，并利于毒素的排出。本組15例患者經(jīng)上述治療均有明顯的治療效果。

［1］黃偉青，梁子敬，蘇雪娥．毒蛇咬傷的早期預(yù)測(cè)與程序化救治的療效觀察[J]．蛇志，2004,16（3）：7.

［2］賈艷，胡延春，張乃生.蛇毒的毒性成分及其應(yīng)用研究[J]．蛇志，2004,16（2）：23.

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1006-4141（2012）04-0385-02

2011－06－11