我院手術(shù)支持中心的藥事管理模式探索

戴春雷，繆旭東，朱元琴，卜曉光，陳金鳳（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇南通 226001）

目前，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)院藥事管理的內(nèi)涵也在不斷延伸?！耙曰颊邽橹行摹?，確保藥物使用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，將成為醫(yī)院藥事工作的中心任務(wù)和方向[1]，而藥品管理的規(guī)范化也將延伸到醫(yī)院每一個使用藥品的單元。

我院是一家床位為1 200余張、年手術(shù)量愈12 000臺次的“三甲”醫(yī)院。長期以來，我院手術(shù)藥品按傳統(tǒng)模式管理，即由麻醉科從藥劑科領(lǐng)取藥品后，存放于敞開式的貨架，手術(shù)時(shí)取用。近年來，隨著醫(yī)院科學(xué)化、成本化管理的不斷深入，我院積極探索手術(shù)醫(yī)用物資供應(yīng)方式的運(yùn)行機(jī)制，于2009年初成立了手術(shù)支持中心（以下簡稱中心），將手術(shù)耗材、藥品等醫(yī)用物資進(jìn)行集中管理。自中心運(yùn)轉(zhuǎn)以來，在保障手術(shù)醫(yī)用物資供應(yīng)和手術(shù)安全方面發(fā)揮了重要的作用[2]。中心在藥事管理模式方面進(jìn)行了一系列的探索，本文將就有關(guān)情況作一介紹。

1 背景

整個手術(shù)室使用的藥品中包括手術(shù)醫(yī)師使用藥品、麻醉醫(yī)師使用藥品和公共使用藥品。在醫(yī)療過程中，由于醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的特殊性及物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)方式的限定，這些藥品中既有能與收費(fèi)項(xiàng)目建立一一對應(yīng)關(guān)系的，即可單獨(dú)收費(fèi)的藥品，如地塞米松、丙泊酚等；也有包含于某一治療費(fèi)中的藥品，即可對應(yīng)于使用患者的不可單獨(dú)收費(fèi)的藥品，如碘伏、乙醇等；另有不可對應(yīng)于患者的藥品，如沖洗器械的純化水、甲醛、戊二醛等，歸屬于公共使用藥品。

而可單獨(dú)收費(fèi)的藥品中包含：在使用前根據(jù)手術(shù)已確定肯定使用的藥品，如全麻患者使用的琥珀膽堿、利多卡因膠漿等，必備用于插管操作；在使用中根據(jù)臨床實(shí)際添加的，如多巴胺、尼卡地平、血凝酶等，需視患者血壓和出血量情況而定；在使用中根據(jù)臨床實(shí)際可能使用或可能不用的，如全麻患者麻醉前準(zhǔn)備的新斯的明、氟馬西尼等，應(yīng)視全麻患者術(shù)后蘇醒情況而定；收費(fèi)時(shí)必須根據(jù)使用量拆分的，如七氟烷、異氟烷等，不可按整瓶包裝收費(fèi)，而應(yīng)根據(jù)實(shí)際使用時(shí)間折算成使用量來記賬。

2 中心組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行模式

2.1 組織結(jié)構(gòu)

中心建制上屬于一級獨(dú)立的管理部門，不歸使用科室管理，共有人員7人，包括藥學(xué)人員2人、護(hù)理人員5人。

2.2 工作內(nèi)容

中心根據(jù)庫房現(xiàn)有條件，將藥品按藥理、劑型進(jìn)行分類，依照“整齊、合理、方便”的原則，將藥品定位放置、明確標(biāo)記。

中心按麻醉方法和手術(shù)名稱打包發(fā)放所用藥品，打包發(fā)放即“根據(jù)手術(shù)類型和醫(yī)師使用習(xí)慣，確定相應(yīng)所需的藥品種類和數(shù)量（類似協(xié)定處方形式），據(jù)此發(fā)放”。其工作流程如圖1所示。

以往，一臺手術(shù)所需藥品的術(shù)前準(zhǔn)備一般需要5～10分鐘。通過上述流程改造，手術(shù)藥品在擇期手術(shù)術(shù)前已備好隨時(shí)取用，急診手術(shù)一旦通知即準(zhǔn)備就緒，大大減少了醫(yī)護(hù)人員手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間和患者等待時(shí)間，這也是我院深化“醫(yī)院管理年”活動，將衛(wèi)生部“將時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者”的規(guī)定落到實(shí)處的一項(xiàng)具體舉措。

2.3 特殊藥品管理

手術(shù)中使用的麻醉和精神藥品在整個醫(yī)院使用的麻醉和精神藥品數(shù)量和金額占比中均占據(jù)了半壁江山，如何用好、管好麻醉和精神藥品，如何在醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)取、在使用環(huán)節(jié)規(guī)范麻醉和精神藥品管理也是一項(xiàng)值得研究的課題[3]。

圖1 手術(shù)支持中心藥品發(fā)放工作流程Fig 1 Thework flow of drug delivery of the central surgery service department

在中心的麻醉和精神藥品管理中涉及到領(lǐng)取、發(fā)放、審核處方、回收、計(jì)費(fèi)等環(huán)節(jié)，均由中心人員承擔(dān)，所以中心人員必須掌握和熟悉《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)文件，嚴(yán)格按照相關(guān)制度要求進(jìn)行管理。

在我院麻醉科、手術(shù)護(hù)理組大力支持和配合下，手術(shù)期間使用的麻醉和精神藥品相關(guān)使用情況能及時(shí)、準(zhǔn)確地登記，便于統(tǒng)一管理。按照有關(guān)文件要求，我院設(shè)計(jì)的麻醉和精神藥品專用登記表（“精麻”用藥通知單）如圖2所示。

圖2 南通市第一人民醫(yī)院手術(shù)“精麻”用藥通知單Fig 2 Letter of notice of the psychotropic and narcoticdrugsuse in Nantong first peop le’shospital

2010年6月，江蘇省醫(yī)院藥事工作檢查小組來我中心進(jìn)行藥事專項(xiàng)檢查，對我院手術(shù)藥品管理模式特別給予了肯定，認(rèn)為此模式加強(qiáng)了醫(yī)院的藥事管理。

2.4 信息化管理

藥品的網(wǎng)絡(luò)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的必然趨勢，是現(xiàn)代化醫(yī)院必不可少的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支撐[4]。借助我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）實(shí)施的平臺，將中心作為藥品三級庫房進(jìn)行管理，其管理模塊與藥庫管理模塊進(jìn)行聯(lián)接，入庫、出庫能實(shí)時(shí)增減庫存數(shù)據(jù)，能提供全面的藥品會計(jì)功能，包括藥品公用請領(lǐng)、藥品出入庫、庫房盤點(diǎn)等功能，能根據(jù)系統(tǒng)提供的各貨位藥品數(shù)量數(shù)據(jù)進(jìn)行盤點(diǎn)，從而能做好藥品數(shù)量與金額的雙重管理，保證賬目清楚，賬物相符率可保持在95%以上。

通過信息化可將大量無序信息有序化，在下一步的中心系統(tǒng)模塊開發(fā)上，計(jì)劃建立庫存上下限、報(bào)警以及使用情況監(jiān)控等功能。

3 討論

中心的藥事管理模式與藥房藥事管理模式有所不同，門、急診藥房的藥品調(diào)配一般均發(fā)生在處方收費(fèi)之后，病區(qū)藥房的藥品調(diào)配也在病區(qū)護(hù)士錄入醫(yī)囑記賬之后發(fā)生，并且一般均能對應(yīng)于每個被使用者。而手術(shù)所用的藥品一般是先發(fā)放、后記賬，是反向的物流方式。由于該物流方式管理的空白、物流過程中物資損壞以及信息管理的滯后所造成的物流成本在管理成本中要占到不小的比重[5]，所以，中心的藥品管理和成本核算應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。

手術(shù)給藥途徑多數(shù)為靜脈注射或肌肉注射，一旦用錯或過量用藥，可能導(dǎo)致嚴(yán)重差錯，甚至引起醫(yī)療事故的發(fā)生。中心工作在避免差錯上花費(fèi)了不少精力，一般情況下，中心工作中發(fā)生的藥物治療錯誤涵蓋了知識性錯誤、規(guī)則性錯誤、操作性錯誤以及記憶性錯誤等各個方面，而通過改進(jìn)規(guī)則、培訓(xùn)和核對等方法可防止上述錯誤的發(fā)生[6]。如，將高危藥品與普通藥品嚴(yán)格分開放置，并配以醒目的標(biāo)志[7]。又如，中心曾發(fā)生將琥珀膽堿注射劑誤擺放為氟哌利多注射劑，被麻醉醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)，幸未造成不良后果。事后追查原因，由于該2種藥品劑型相同、外包裝相似，在剩余藥品返回貨架環(huán)節(jié)時(shí)回放失誤，從而導(dǎo)致了錯誤的發(fā)生。此類操作性技術(shù)錯誤，屬于“有缺陷性執(zhí)行”，中心在發(fā)現(xiàn)問題后，通過會議宣講、強(qiáng)調(diào)等培訓(xùn)形式，避免了類似現(xiàn)象的再次產(chǎn)生。

4 展望

目前，中心的藥事管理尚在基礎(chǔ)階段。但是，中心藥事管理的內(nèi)涵不能僅局限于收發(fā)藥品，在保證供應(yīng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)能夠提供相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)，如提供藥物咨詢服務(wù)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等，并應(yīng)充分利用信息技術(shù)，以期更好地為臨床安全用藥保駕護(hù)航。

（致謝：中心在運(yùn)行期間，得到本院院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和相關(guān)科室的密切配合，在此一并表示感謝?。?/p>

[1]馬修堂，劉乃兵，張魯峰.醫(yī)院藥事管理的現(xiàn)狀及改革趨勢[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，20（10）：799.

[2]戴春雷，繆旭東，朱元琴，等.手術(shù)支持中心運(yùn)轉(zhuǎn)模式初探[J].中國醫(yī)院管理，2010，8（8）：384.

[3]孫 琦.基層醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理存在的問題及解決辦法[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（35）：83.

[4]郭小平.醫(yī)院藥劑科管理信息化、科學(xué)化探討[J].首都醫(yī)藥，2009，16（14）：19.

[5]百度百科.反向物流[EB/OL].http：//baike.baidu.com/view/66184.htm l.2010-12-21.

[6]王嘉怡，孫佩男，王大猷，等.藥物治療錯誤：定義和分類[J].中國藥物警戒，2010，7（6）：384.

[7]夏同霞，羅曉蘭，王玉和，等.風(fēng)險(xiǎn)管理在我院病區(qū)高危藥品管理中的應(yīng)用及體會[J].中國藥房，2010，21（17）：1 552.