國外部分國家（地區(qū)）藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制及調(diào)劑費(fèi)收費(fèi)方式研究

海沙爾江·吾守爾，吳可，史錄文，2#（.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京009；2.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心，北京 009）

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立是體現(xiàn)藥師勞動(dòng)價(jià)值的必要手段，也是藥學(xué)事業(yè)發(fā)展的必然結(jié)果。筆者通過Pro-Quest、EBSCO、SPRINGER等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行搜索、整理，以dispensing fee、pharmaceuticalservice fee、pharmacy fee為關(guān)鍵詞查到文獻(xiàn)共計(jì)42篇，其中有效文獻(xiàn)18篇，涉及范圍包括美國、日本、英國、澳大利亞、歐盟等在內(nèi)的共計(jì)10個(gè)國家和地區(qū)。本文通過研究國外部分國家（地區(qū)）藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制及調(diào)劑費(fèi)收費(fèi)方式，為我國藥事服務(wù)費(fèi)的順利實(shí)施提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 國外部分國家（地區(qū)）藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制

國外許多國家（地區(qū)）實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)制度，醫(yī)師專職于疾病診斷和開具處方，藥師依據(jù)醫(yī)師處方調(diào)劑藥品并提供藥學(xué)服務(wù)。國外醫(yī)院一般不設(shè)門診藥房，住院藥房主要向住院患者提供住院用藥服務(wù)[1，2]?；颊咭话阃ㄟ^社會(huì)藥房獲得處方藥品。從廣義上講，藥事服務(wù)就是指醫(yī)院或藥店向患者直接提供藥品的服務(wù)（如采購、儲(chǔ)存、管理、分發(fā)等）及與之相關(guān)的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)（如審方調(diào)劑、用藥咨詢、用藥教育、靜脈藥物配置、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等）。國外藥師隊(duì)伍健全，藥學(xué)專業(yè)服務(wù)比較完善，在藥事服務(wù)中更強(qiáng)調(diào)藥師的作用和服務(wù)價(jià)值。

不同國家（地區(qū)）對藥事服務(wù)有不同的補(bǔ)償形式，形成了不同的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院與社會(huì)藥店不完全相同；醫(yī)院住院與門診（一些國家或地區(qū)也存在醫(yī)院門診藥房）也不相同。主要分為3種補(bǔ)償機(jī)制[3，4]：第1種是通過藥品進(jìn)銷差價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償；第2種是通過在藥價(jià)外單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償；第3種是通過藥品差價(jià)和單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目相結(jié)合進(jìn)行補(bǔ)償。

1.1 通過藥品進(jìn)銷差價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償

這是一種藥品價(jià)內(nèi)補(bǔ)償機(jī)制，即藥事服務(wù)的成本通過藥品進(jìn)銷差價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償，包括通過批量采購獲取藥品折扣收入。這種機(jī)制主要是社會(huì)零售藥店采用，補(bǔ)償額大小與藥品價(jià)格或批量折扣大小直接相關(guān)。在許多國家，藥店銷售處方藥的差率一般由政府規(guī)定，非處方藥品的進(jìn)銷差率一般由市場競爭決定。折扣一般由購銷雙方根據(jù)交易條件談判確定，也有少數(shù)國家對特定的保險(xiǎn)計(jì)劃提出明確的折讓要求[5]。

國外社會(huì)藥店藥品的購銷差率，有固定差率和差別差率2種形式。

固定差率是在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加的固定比率。藥房藥品價(jià)差收入可以補(bǔ)償藥品購買、儲(chǔ)存、銷售過程中不含藥品本身價(jià)值在內(nèi)的藥房運(yùn)營成本和藥師藥學(xué)服務(wù)成本。在固定差率模式下，藥房為了經(jīng)濟(jì)利益有銷售高價(jià)藥品的內(nèi)在動(dòng)力，各國一般對高價(jià)藥設(shè)有最高加價(jià)限額。比利時(shí)、希臘、意大利、荷蘭等一些歐洲國家采用這種固定差率的方式[6]。

差別差率是按照藥品價(jià)格的高低實(shí)行不同的加價(jià)率。高價(jià)藥低加價(jià)率、低價(jià)藥高加價(jià)率。差別差率的作用是消除高價(jià)藥的經(jīng)濟(jì)刺激作用，有利于控制藥品總體費(fèi)用，此種補(bǔ)償方式的應(yīng)用更為廣泛，如歐洲的匈牙利、西班牙、瑞典、波蘭[6]。

許多國家對藥房的藥品加價(jià)率都進(jìn)行必要的限制，同時(shí)政府或醫(yī)療保險(xiǎn)組織還采取限定藥品報(bào)銷范圍、制定藥品報(bào)銷價(jià)格、制定合理的患者共付機(jī)制、實(shí)行仿制藥強(qiáng)制替換等政策，規(guī)范藥品購銷和使用行為[7]。

1.2 通過在藥價(jià)外單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償

該機(jī)制是按藥師提供的各類藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目收取費(fèi)用。以藥學(xué)專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)為主的補(bǔ)償機(jī)制更加關(guān)注藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的價(jià)值，對藥師提供不同類型的藥學(xué)服務(wù)給予相應(yīng)明確的報(bào)酬。該補(bǔ)償方式突出了藥師工作的多樣性、技術(shù)性和專業(yè)性，它是藥學(xué)服務(wù)相對發(fā)達(dá)、完善，醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營的國家對藥師服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)陌l(fā)展趨勢。該機(jī)制在藥店、醫(yī)院住院和門診藥房均有采用，主要依據(jù)藥師服務(wù)內(nèi)容和形式設(shè)有不同的收費(fèi)項(xiàng)目。許多國家（地區(qū)）普遍設(shè)立藥品調(diào)劑費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目來補(bǔ)償藥師提供藥品和調(diào)劑服務(wù)的成本。

1.2.1 藥品調(diào)劑費(fèi)。藥品調(diào)劑是指藥師對醫(yī)師開具處方中的藥品進(jìn)行審核、調(diào)換、配制等服務(wù)，這也是藥師的首要職責(zé)與核心工作，是保證患者用藥安全的基本條件之一。許多國家（地區(qū)）社會(huì)藥房和一些國家醫(yī)院住院或門診藥房采用單獨(dú)收費(fèi)的方式對藥品調(diào)劑服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，一般稱為調(diào)劑費(fèi)或調(diào)配費(fèi)，也有用藥師服務(wù)費(fèi)或藥事服務(wù)費(fèi)代稱的。不同國家（地區(qū)）對藥師提供藥品調(diào)劑服務(wù)的內(nèi)容、范圍、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定有所不同，調(diào)劑費(fèi)項(xiàng)目成本構(gòu)成也不同。一般來說，調(diào)劑費(fèi)項(xiàng)目成本包括藥品在藥房流通、管理、使用過程和藥學(xué)服務(wù)過程中所發(fā)生的所有人員、倉儲(chǔ)、設(shè)備、材料、管理等直接和間接成本[8]，也有只包括藥師提供調(diào)劑服務(wù)本身的服務(wù)性成本，不含藥房的基本運(yùn)行成本。

雖然部分國家（地區(qū)）對調(diào)劑費(fèi)的表述方式有所不同，但基本內(nèi)涵是一致的。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，調(diào)劑費(fèi)反映了藥師在處方調(diào)劑工作中一系列專業(yè)服務(wù)的價(jià)值，是補(bǔ)償藥師調(diào)劑服務(wù)的一種收費(fèi)形式。調(diào)劑費(fèi)既補(bǔ)償了藥房的人員、場地、設(shè)施、設(shè)備、材料、管理等藥事成本，也體現(xiàn)了藥師調(diào)劑藥品及提供相關(guān)專業(yè)服務(wù)的價(jià)值。

1.2.2 其他藥學(xué)專業(yè)服務(wù)收費(fèi)。除調(diào)劑費(fèi)之外，一些國家（地區(qū)）針對藥師提供的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，還設(shè)有患者用藥教育、患者用藥檔案管理、患者用藥評估、血藥濃度監(jiān)測、建立個(gè)體化給藥方案等其他的專業(yè)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。

在美國、英國、荷蘭、加拿大等國家，社會(huì)藥房藥師通過服務(wù)協(xié)議，向患者提供個(gè)性化的、長期的、持續(xù)的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，特別是對并發(fā)癥多、用藥復(fù)雜、用藥費(fèi)用高的老年和慢性病患者，進(jìn)行用藥評估和長期用藥監(jiān)測，避免患者因藥品的交叉相互作用或者用藥偏差而造成額外的醫(yī)療問題[9]。不同國家（地區(qū)）對這些藥學(xué)專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)知程度也是不同的，并沒有一個(gè)完備的配套措施和通行的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院藥房提供這些專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目，多采取與醫(yī)療服務(wù)打包進(jìn)入病種付費(fèi)，也有采取按項(xiàng)目收費(fèi)，如美國治療帕金森綜合征及抑郁癥的藥物治療管理計(jì)劃[10]，日本的門診藥劑情報(bào)提供費(fèi)、住院藥劑管理指導(dǎo)費(fèi)等[11]。社會(huì)藥房提供這些專業(yè)服務(wù)，也可以單獨(dú)收費(fèi)，不同項(xiàng)目有不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如韓國藥店收取的藥品管理費(fèi)、服藥指導(dǎo)費(fèi)等[12]。

按項(xiàng)目收費(fèi)的方式能更好地反映藥師這支專業(yè)隊(duì)伍提供服務(wù)的成本和價(jià)值，在藥學(xué)服務(wù)比較完善的國家一般都設(shè)有這種項(xiàng)目。采用這種方式必須依賴藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展完善，有明確的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，需要設(shè)立考評機(jī)制評價(jià)服務(wù)質(zhì)量和水平。藥店和醫(yī)院藥房的藥學(xué)服務(wù)成本完全通過這種方式補(bǔ)償?shù)牡湫蛧沂羌幽么蠛晚n國，其藥店銷售藥品實(shí)行零差率，藥學(xué)服務(wù)成本通過項(xiàng)目收費(fèi)補(bǔ)償。

1.3 通過藥品差價(jià)和單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目相結(jié)合進(jìn)行補(bǔ)償

混合補(bǔ)償機(jī)制是允許藥店或醫(yī)院藥房獲得藥品購銷差價(jià)（折扣），同時(shí)也允許藥師在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)單獨(dú)設(shè)立項(xiàng)目收取費(fèi)用。

例如英國，國家對納入衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃的藥品按購進(jìn)成本報(bào)銷，同時(shí)允許社會(huì)藥房與制藥廠商談判獲得一定折扣收入。對社會(huì)藥房提供藥學(xué)服務(wù)允許通過單獨(dú)的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，分為3個(gè)層次：基本藥學(xué)服務(wù)、高級藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)增值服務(wù)[13]?；舅帉W(xué)服務(wù)是所有藥房必須向患者提供的日常服務(wù)，包括調(diào)劑處方、處理過期和不合格的藥品、患者健康咨詢等，其核心仍然是處方調(diào)劑服務(wù)。高級藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)增值服務(wù)并不是強(qiáng)制藥房提供的，而是根據(jù)協(xié)議或患者要求提供的特殊服務(wù)，比如藥物使用回顧分析服務(wù)等。日本醫(yī)藥分業(yè)并不完全，其醫(yī)院住院和門診藥房及藥店可以獲取藥品折扣收入，同時(shí)也可以收取藥品調(diào)劑費(fèi)等專業(yè)服務(wù)的費(fèi)用[14]。

2 國外部分國家（地區(qū)）藥品調(diào)劑費(fèi)的具體收費(fèi)方式

因此，一些國家（地區(qū)）藥品調(diào)劑費(fèi)的收取方式主要有按處方收費(fèi)、按處方條目收費(fèi)、按人頭收費(fèi)、按處方中藥品種類收費(fèi)、按處方中藥品金額收費(fèi)等；醫(yī)院住院藥房藥品調(diào)劑費(fèi)一般按患者住院天數(shù)收費(fèi)，也有將調(diào)劑費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)打包進(jìn)入病種收費(fèi)。

2.1 按處方收費(fèi)

按處方收費(fèi)是指藥房調(diào)劑門診處方時(shí)按每張?zhí)幏绞杖∫欢ǖ馁M(fèi)用，這是目前藥品調(diào)劑費(fèi)普遍采取的收費(fèi)方式。澳大利亞、愛爾蘭、韓國、中國臺(tái)灣地區(qū)等采用這種方式收費(fèi)。按處方收費(fèi)的具體方式和標(biāo)準(zhǔn)在不同國家也是不同的，澳大利亞[15]是直接按每張?zhí)幏绞召M(fèi)，詳細(xì)情況見表1；韓國[12]和臺(tái)灣地區(qū)[16]在直接按每處方收費(fèi)的基礎(chǔ)上，對于特定的藥物種類，根據(jù)處方天數(shù)變化有不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)情況見表2、表3（注：（1）健保支付點(diǎn)數(shù)是臺(tái)灣“健保局”核算藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)使用的一種計(jì)算方法，其是依據(jù)不同的服務(wù)成本和技術(shù)規(guī)定不同的點(diǎn)數(shù)值，根據(jù)每年的保險(xiǎn)基金規(guī)模換算出每個(gè)點(diǎn)數(shù)對應(yīng)的金額。每個(gè)點(diǎn)數(shù)對應(yīng)的金額隨著臺(tái)灣健?？傊С鲱A(yù)算水平變化而變化。（2）年齡未滿6個(gè)月患者，藥事服務(wù)費(fèi)在該表規(guī)定點(diǎn)數(shù)的基礎(chǔ)上增加60%；6個(gè)月至2歲增加30%；2歲至6歲增加20%（基層醫(yī)院除外）。（3）診所及藥局每人每日81～100件內(nèi)，門診藥事服務(wù)費(fèi)為15點(diǎn)（81件以下及100件以上的數(shù)據(jù)不可得））。

表1 澳大利亞國家藥品福利計(jì)劃調(diào)劑費(fèi)項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)（單位：澳元）Tab 1 Dispensing fee and charging standard of Australia Pharmaceutical Benefits Scheme（unit：AUD）

表2 韓國藥店基本調(diào)劑費(fèi)項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)（單位：韓元）Tab 2 Dispensing fee and charging standard of community pharm acy in Korea（unit：KER）

表3 臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院門診藥事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位：點(diǎn)數(shù)/處方）Tab 3 Pharmaceutical service fee and charging standard of outpatient department in Taiwan region（unit：point per prescription）

按處方收費(fèi)其優(yōu)點(diǎn)是操作性強(qiáng)，便于核算，管理成本低；缺點(diǎn)是單張?zhí)幏街幸蛩幤窋?shù)量和種類不同，藥學(xué)專業(yè)工作量有較大差異，每張?zhí)幏绞杖∠嗤M(fèi)用欠合理，而且可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師采用“分解處方”的方式片面追求處方量的現(xiàn)象，從而加重患者及“醫(yī)?！睓C(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 按處方條目收費(fèi)

按處方條目收費(fèi)是指對一個(gè)藥品條目規(guī)定一個(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)處方中藥品條目數(shù)計(jì)算收費(fèi)。比如，英國[13]的社會(huì)藥房調(diào)劑費(fèi)分為基本收費(fèi)和附加收費(fèi)，調(diào)劑費(fèi)按每個(gè)處方條目收費(fèi)，詳細(xì)情況見表4。

按處方條目收費(fèi)其優(yōu)點(diǎn)是合理地計(jì)算每張?zhí)幏街兴帋煹墓ぷ髁?，更加公平地體現(xiàn)藥師的勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值；其缺點(diǎn)是計(jì)算相對復(fù)雜，而且可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師采用增加處方條目、開“大處方”的方式追求更多藥事服務(wù)費(fèi)的現(xiàn)象，從而加重患者及“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種結(jié)果帶來的危害比起“分解處方”現(xiàn)象更加嚴(yán)重，因?yàn)椤按筇幏健睍?huì)使醫(yī)師多開很多不必要的藥品，增加患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

表4 英國社會(huì)藥房調(diào)劑費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位：英鎊）Tab 4 Dispensing fee and charging standard of community pharmacy in UK（unit：GBP）

2.3 按人頭收費(fèi)

按人頭收費(fèi)是指藥房根據(jù)服務(wù)人群的數(shù)量，在一定時(shí)間內(nèi)對每個(gè)人收取固定的調(diào)劑費(fèi)。美國醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）對部分藥品的調(diào)劑費(fèi)采取了按人頭收費(fèi)方式，按人頭收費(fèi)要求患者選擇比較固定的藥店買藥，此外還要求藥師保留患者用藥記錄，以便于患者在不同藥店買藥時(shí)藥店之間分配費(fèi)用[17]，詳細(xì)情況見表5。

表5 美國M edicare部分藥品調(diào)劑費(fèi)按人頭收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位：美元）Tab 5 Charging standard of dispensing fee per capita for some drugs in America M edicare（unit：USD）

按人頭收費(fèi)其優(yōu)點(diǎn)是適合于老年及慢性病患者，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于藥房的成本控制；缺點(diǎn)是收費(fèi)水平難以科學(xué)核定，服務(wù)質(zhì)量也可能會(huì)降低。

2.4 按處方中藥品種類收費(fèi)

按處方中藥品種類收費(fèi)是指按處方中藥品不同類別確定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如日本，醫(yī)院藥房及藥店可以獲取藥品折扣收入，同時(shí)也可以收取藥品調(diào)劑費(fèi)等專業(yè)服務(wù)的費(fèi)用。患者可以選擇在醫(yī)院門診藥房或藥店拿藥，調(diào)劑費(fèi)按內(nèi)服藥品、頓服藥品、外用藥品等分類實(shí)行不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[14]。一張?zhí)幏剿幤氛{(diào)劑費(fèi)總額根據(jù)品種類型和數(shù)量計(jì)算，詳細(xì)情況見表6（注：1點(diǎn)＝10日元）。

表6 日本處方中不同藥品調(diào)劑費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位：點(diǎn)數(shù)/處方）Tab 6 Charging standard of dispensing fee for different drugs types in Japan（unit：point per prescription）

按藥品種類收費(fèi)其優(yōu)點(diǎn)是藥品分類明確，更公平地體現(xiàn)調(diào)劑每類藥品時(shí)藥師付出的勞動(dòng)價(jià)值；其缺點(diǎn)是需要對所有藥品進(jìn)行分類，操作時(shí)需要將處方中藥品進(jìn)行歸類，過程煩瑣。

2.5 按處方中藥品金額收費(fèi)

按處方中藥品金額收費(fèi)是指按處方中藥品總金額的一定比例收取調(diào)劑費(fèi)。只有很少國家采用這樣的方式，如奧地利按每張?zhí)幏剿幬锟們r(jià)的15%收取調(diào)劑費(fèi)，南非[18]按藥品售價(jià)的不同區(qū)段收取不同的調(diào)劑費(fèi)，詳細(xì)情況見表7。

表7 南非藥品調(diào)劑費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位：蘭特）Tab 7 Charging standard of dispensing fee in South Africa（unit：rand）

按藥品金額收費(fèi)本質(zhì)上還是對藥品金額進(jìn)行加成，其優(yōu)點(diǎn)是容易計(jì)算，操作方便；其缺點(diǎn)是與藥品金額直接掛鉤，容易導(dǎo)致開高價(jià)藥的傾向，且不能反映藥師的真實(shí)工作量。

2.6 按住院天數(shù)收費(fèi)

醫(yī)院住院藥事服務(wù)費(fèi)是住院藥品調(diào)劑服務(wù)的收費(fèi)形式。我國臺(tái)灣地區(qū)在全民健保的體系下，門診患者在醫(yī)院門診藥房和“健保局”特約藥局拿藥時(shí)支付門診（藥局）藥事服務(wù)費(fèi)，住院患者按住院天數(shù)支付住院藥事服務(wù)費(fèi)[16]，詳細(xì)情況見表8。

表8 臺(tái)灣地區(qū)住院藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位：點(diǎn)數(shù)/天數(shù)）Tab 8 Charging standard of inpatient pharmaceutical service fee in Taiwan region（unit：pointper day）

按住院天數(shù)收費(fèi)是大多數(shù)國家住院藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)的主要形式，其本質(zhì)是把藥師的工作量分?jǐn)傊撩總€(gè)住院日當(dāng)中，這也是大多數(shù)國家（地區(qū)）針對住院患者常用的收費(fèi)方式。

2.7 與醫(yī)療服務(wù)打包收費(fèi)

對于住院患者，還有一種收費(fèi)方式，即不單獨(dú)收取藥品調(diào)劑費(fèi)，而是統(tǒng)一計(jì)入醫(yī)療服務(wù)包或項(xiàng)目中收費(fèi)，如按診斷相關(guān)分類定額支付（DRGs）、按人頭（總額預(yù)付）收費(fèi)等收費(fèi)方式，其中就已經(jīng)包含了藥事服務(wù)的成本和費(fèi)用。對于一些其他的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，也有采取按項(xiàng)目收費(fèi)，如美國治療帕金森綜合征及抑郁癥的藥物治療管理計(jì)劃、日本的住院藥劑管理指導(dǎo)費(fèi)等。

3 討論

上述收費(fèi)方式對我國設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)提供了借鑒模板，然而每種收費(fèi)方式都存在一定的缺點(diǎn)，為了保證制度的合理運(yùn)行，需要監(jiān)管部門制定合理的監(jiān)督程序。

如果采用按處方收取藥事服務(wù)費(fèi)，為了防止“分解處方”現(xiàn)象，須要求醫(yī)師診療行為遵守臨床疾病診療路徑；明確“分解處方”的定義，列出“分解處方”的具體情形，并出臺(tái)相關(guān)規(guī)定禁止通過“分解處方”謀取藥事服務(wù)費(fèi)，同時(shí)制定相應(yīng)處罰標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行逐級負(fù)責(zé)制，從衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室主任、臨床醫(yī)師形成自上而下的監(jiān)督體系。

如果采用按處方條目收取藥事服務(wù)費(fèi)，為了防止醫(yī)師開“大處方”現(xiàn)象，需要求醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，按照國家處方集開具處方；明確“大處方”定義，列出“大處方”的具體情形，并出臺(tái)相關(guān)規(guī)定禁止通過“大處分”謀取藥事服務(wù)費(fèi)，同時(shí)制定相應(yīng)處罰標(biāo)準(zhǔn)；通過電子監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)師開具的處方，對不合理的處方進(jìn)行提示、預(yù)警、詢問、糾錯(cuò)、查處。

如果采用按人頭收取藥事服務(wù)費(fèi)，需要衛(wèi)生行政部門進(jìn)行嚴(yán)格的收費(fèi)水平核算，并完善服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，確保服務(wù)水平不因固定收取費(fèi)用而降低。

如果按藥品種類收取藥事服務(wù)費(fèi)，衛(wèi)生行政部門需要將現(xiàn)行所有藥品進(jìn)行合理詳細(xì)的分類，并明確制定調(diào)劑每類藥品的收費(fèi)水平。

4 結(jié)語

藥事服務(wù)費(fèi)的概念在我國是首次提出，但是在美國、日本及歐洲發(fā)達(dá)國家等已有多年的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)是國家為減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”問題所提出的一項(xiàng)改革方案，其目的是在不增加患者負(fù)擔(dān)和整個(gè)社會(huì)成本的前提下，改變現(xiàn)有的付費(fèi)方式，建立付費(fèi)約束機(jī)制，即明確現(xiàn)行的藥事服務(wù)成本在15%的藥品加成中所占據(jù)的比例，使其得到合理的分配。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立是體現(xiàn)藥師勞動(dòng)價(jià)值的必要手段，也是藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢和階段。藥事服務(wù)費(fèi)概念已明確，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房提供藥品服務(wù)和基本藥學(xué)服務(wù)收取的費(fèi)用，包含藥房運(yùn)營成本和基本藥學(xué)服務(wù)價(jià)值。藥事服務(wù)費(fèi)僅補(bǔ)償提供藥品所需的藥事成本，體現(xiàn)藥師在提供基本藥學(xué)服務(wù)時(shí)所付出的勞動(dòng)價(jià)值，不承擔(dān)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損的功能。藥事服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)的是藥師提供基本藥學(xué)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，而不是所有的藥學(xué)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值。

隨著國家確定將設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)作為公立醫(yī)院改革的一部分開始進(jìn)行試點(diǎn)，現(xiàn)階段的工作重點(diǎn)不應(yīng)是討論是否應(yīng)該設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，而是如何更好地確保藥事服務(wù)費(fèi)的順利實(shí)施。應(yīng)當(dāng)借鑒國外成熟的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合實(shí)際情況探索出符合我國國情的前進(jìn)道路，真正有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，為全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠(yuǎn)目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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