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    藥師在醫(yī)院核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作中的作用

    2012-08-07 03:07:12易湛苗翟所迪北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科北京市100191
    中國藥房 2012年9期
    關(guān)鍵詞:核輻射核事故藥師

    易湛苗,翟所迪(北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科,北京市100191)

    2011年3月11日,日本發(fā)生里氏9.0級(jí)強(qiáng)震,受災(zāi)地區(qū)的核反應(yīng)堆受損,放射性物質(zhì)外泄,大批民眾被疏散。在大力發(fā)展核能的今天,人們?cè)谙硎芎四馨l(fā)電的便利的同時(shí),也需要有相應(yīng)的核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備。目前,國內(nèi)、外的醫(yī)院核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作的相關(guān)指南中,多強(qiáng)調(diào)醫(yī)師和護(hù)士的工作[1,2],鮮有藥師工作的討論[3]。作為核輻射和放射事故應(yīng)急醫(yī)療救治基地的藥師,筆者通過檢索國內(nèi)、外參考資料[3~7],結(jié)合我院的實(shí)際工作情況[8],從藥品儲(chǔ)備、藥品使用和放射病診治中的臨床藥學(xué)3個(gè)方面探討了藥師在醫(yī)院核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作中的作用,希望能夠?yàn)橄嚓P(guān)應(yīng)急工作的開展提供參考。

    1 藥品儲(chǔ)備

    藥品儲(chǔ)備是核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作的物質(zhì)基礎(chǔ)。藥師可以通過制定核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄、緊急狀況下配制急需制劑和妥善貯存藥品等途徑來完善應(yīng)急藥品儲(chǔ)備的環(huán)節(jié)。

    1.1 制定核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄

    根據(jù)國家頒布的標(biāo)準(zhǔn)《核事故場(chǎng)內(nèi)醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃與準(zhǔn)備》(GBZ/T 171-2006)[5]和《核事故場(chǎng)外醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃與準(zhǔn)備》(GBZ/T 170-2006)[6],核輻射和放射事故應(yīng)急藥品準(zhǔn)備應(yīng)包括以下幾個(gè)方面的基本內(nèi)容:(1)常規(guī)急救藥品;(2)放射性核素阻吸收和促排藥品;(3)去污藥品;(4)抗放藥品;(5)治療燒傷藥品;(6)化學(xué)中毒特效解毒藥品?!斗派湫院怂貎?nèi)污染人員醫(yī)學(xué)處理規(guī)范》(GB/T 18197-2000)[7]的附錄A中列出了一些常見放射性核素阻吸收和促排藥品。藥師可以參照上述文件,結(jié)合自身的用藥知識(shí),擬定核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄。

    參照上述文件,筆者所在醫(yī)院的藥學(xué)部門初步擬定的核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄見表1(其中“*”代表來源有限的藥品)。

    由于上述部分藥品來源有限,為了便于藥學(xué)部門獲取相關(guān)的藥品,筆者將在國家食品藥品監(jiān)督管理局官方網(wǎng)頁[9]及某市政府信息公開系統(tǒng)[10]中查詢到的這些藥品生產(chǎn)廠商或其他來源列舉出來,見表2。

    因核輻射和放射事故具有偶然爆發(fā)的特征,如果醫(yī)院常年儲(chǔ)備大量的相關(guān)藥品,必將造成巨大的醫(yī)藥資源浪費(fèi)。因此,應(yīng)急藥品的儲(chǔ)備可以輔以“信息儲(chǔ)備”[11],建立相應(yīng)的藥品

    表1 核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄Tab 1 Catalogue of drugs reserved for unclear radiation and radiation accident

    表2 部分來源有限藥品的生產(chǎn)廠家或其他來源統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Manufacturers or other sources for some drugs with limited source

    供應(yīng)信息庫,定期更新生產(chǎn)廠商或其他來源信息,以保障藥品的及時(shí)供應(yīng)。

    1.2 緊急狀況下配制急需制劑

    對(duì)臨床救治中急需而市場(chǎng)上缺貨或者缺少相應(yīng)劑型的核輻射和放射事故應(yīng)急藥品,制劑室藥師可按照現(xiàn)行版《中國藥典》、《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》及其他地方標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行臨時(shí)配制,并向國家食品藥品監(jiān)督管理局進(jìn)行緊急申報(bào)。藥師配制的時(shí)候需要注意必須保證制劑的產(chǎn)品質(zhì)量,并且提醒參與救治的醫(yī)務(wù)人員所配制的制劑為醫(yī)院制劑,只能在醫(yī)院內(nèi)部使用。

    1.3 妥善貯存藥品

    對(duì)于在醫(yī)院儲(chǔ)備的核輻射和放射事故應(yīng)急藥品,藥庫藥師需要注意妥善保存,所有藥品均應(yīng)保證密封。藥品其他的儲(chǔ)存條件可以參照藥品說明書。其中有特殊貯存條件(溫度、光線、濕度)要求的藥品統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

    表3 有特殊貯存條件要求的核輻射和放射事故應(yīng)急藥品統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 3 Drugs reserved for unclear radiation and radiation accident with special storage conditions

    2 藥品使用

    當(dāng)發(fā)生核輻射和放射事故時(shí),藥師在調(diào)用核輻射和放射事故應(yīng)急藥品后,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起藥品的發(fā)放與管理、傷員用藥指導(dǎo)工作。

    2.1 藥品的發(fā)放與管理

    當(dāng)發(fā)生核輻射和放射事故時(shí),核輻射和放射事故應(yīng)急醫(yī)療救治基地的醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)迅速響應(yīng),建立一支藥品保障隊(duì)伍,在藥品發(fā)放與管理中做到[12]:(1)在藥房中建立專門用于突發(fā)事件藥品供應(yīng)的綠色通道,保證24小時(shí)對(duì)急救藥品的及時(shí)調(diào)配。(2)指派專門的藥師每日清點(diǎn)治療藥品數(shù)量,與藥庫藥師及時(shí)聯(lián)系,補(bǔ)充和調(diào)整藥品數(shù)量,保證藥品供應(yīng)。對(duì)于醫(yī)院未儲(chǔ)備的藥品,由藥庫藥師積極進(jìn)行聯(lián)系調(diào)用。(3)因緊急用藥不能及時(shí)收取費(fèi)用的藥品,指派專門的藥師管理所有配發(fā)緊急用藥的處方,并統(tǒng)計(jì)個(gè)人用藥金額。

    2.2 用藥指導(dǎo)

    當(dāng)發(fā)生核輻射和放射事故時(shí),由于傷員出現(xiàn)的應(yīng)激性癥狀較多,同時(shí)受到較大的身體與精神上的打擊,在對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)應(yīng)結(jié)合心理輔導(dǎo)。在語言不通的情況下,藥師可以使用文字說明,必要時(shí)使用圖示法。一般藥品的使用方法可以參照藥品說明書,放射性核素阻吸收和促排藥品的用法用量統(tǒng)計(jì)結(jié)果[13]見表4。

    2.3 注意事項(xiàng)

    一般藥品的使用注意事項(xiàng)可以參照藥品說明書。藥師在發(fā)放藥品時(shí),可以參考藥品說明書中的注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者用藥,以保障患者用藥安全。放射性核素阻吸收和促排藥品的注意事項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表5。

    表4 放射性核素阻吸收和促排藥品的用法用量統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 4 Dosage and usage of special drugs for radionuclide preventive absorption and inductive emission

    表5 放射性核素阻吸收和促排藥品的注意事項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 5 Precautions of special drugs for radionuclide preventive absorption and inductive emission

    由于放射性核素阻吸收和促排藥品的服藥有明顯的時(shí)間性,而核事故發(fā)生后時(shí)間往往非常緊迫,可能很難迅速分發(fā)藥品,尤其在核事故涉及的人數(shù)和范圍較大的時(shí)候。必要時(shí),可以將藥品事先分發(fā)給公眾保存使用,尤其需要首先考慮向特殊人群分發(fā)藥品。例如,切爾諾貝利核事故的經(jīng)驗(yàn)表明,放射性碘是切爾諾貝利事故影響的主要因素,其導(dǎo)致超過5 000個(gè)兒童甲狀腺癌病例的發(fā)生。因此,碘化鉀片配發(fā)的首要對(duì)象是幼兒和懷孕婦女[14]。

    3 放射病診治中的臨床藥學(xué)

    急性放射?。ˋcute radiation disease)是機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)受到大劑量(>1 Gy)電離輻射照射引起的全身性疾病。當(dāng)發(fā)生核輻射和放射事故時(shí),救治急性放射病患者所需要的藥品幾乎涵蓋所有的藥品類別,其中以抗微生物藥物、影響血液及造血系統(tǒng)藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物、免疫系統(tǒng)藥物、營養(yǎng)藥和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥為主。由于放射病的特殊性,臨床治療選擇藥物時(shí)除了考慮療效外,應(yīng)當(dāng)盡量選用同類藥品中毒副作用最小的品種,特別是對(duì)肝、肺、腎及心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用的品種。在藥物劑型方面,應(yīng)考慮選擇便于使用或者可以局部給藥的品種[11]。由于涉及的藥品種類較多、劑型復(fù)雜,專職臨床藥師在放射病診治中應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急藥品的合理使用,密切關(guān)注藥品的治療效果和不良反應(yīng),做到個(gè)體化用藥。

    由于一般的醫(yī)師、藥師不熟悉放射病治療藥品的使用,專職臨床藥師可以應(yīng)用專業(yè)知識(shí),指導(dǎo)相關(guān)藥品的調(diào)配和使用。

    患者受輻射后早期的微循環(huán)障礙會(huì)加重組織細(xì)胞損傷,這一點(diǎn)對(duì)于重度以上放射病患者更為明顯。臨床可以在受輻射后最初3 d給予患者靜脈滴注擴(kuò)容藥物,例如低分子右旋糖酐500~1 000 mL·d-1,同時(shí)加用適量的地塞米松注射液等,以增加組織血流量、減輕組織損傷。

    放射病患者容易出現(xiàn)口腔及皮膚感染。藥師在臨床中要提示患者注意口腔及皮膚黏膜的衛(wèi)生,在三餐后用消毒液含漱。重度以上放射病患者在早期服用腸道滅菌藥可以減輕腸道感染,如口服鹽酸小檗堿、復(fù)方磺胺甲唑、新霉素、慶大霉素等,同時(shí)應(yīng)當(dāng)適量補(bǔ)充維生素B2、維生素B4。當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚/黏膜出血、發(fā)現(xiàn)感染灶、血沉明顯加快、白細(xì)胞降至3×109個(gè)/L以下、毛發(fā)明顯脫落中的某一項(xiàng)指征時(shí),需要預(yù)防性使用抗菌藥物。用藥順序?yàn)榛前奉?、?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類,用藥量宜大,以靜脈用藥為主。同時(shí),應(yīng)當(dāng)根據(jù)血液或咽拭子培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果,及時(shí)調(diào)整藥物種類,注意配伍合理性及藥品不良反應(yīng)。

    放射病出血的主要原因是血小板減少,其次為微血管功能受損和凝血障礙。對(duì)于嚴(yán)重出血的患者(白細(xì)胞低于1×109個(gè)/L或血小板低于20×109個(gè)/L、皮膚黏膜出血、鏡下血尿或眼底出血),應(yīng)當(dāng)輸注新鮮血小板。一次輸入血小板的數(shù)量為1011~1012個(gè),血小板嚴(yán)重減少階段每日輸注1次。患者可以同時(shí)使用酚磺乙胺注射液等促進(jìn)血小板生成。在患者的假愈期開始應(yīng)用改善和強(qiáng)化毛細(xì)血管功能的藥物,如腎上腺色腙片。對(duì)于重度以上的放射病,當(dāng)患者出現(xiàn)白細(xì)胞低于1×109個(gè)/L或粒細(xì)胞低于0.5×109個(gè)/L或血小板低于(30~50)×109個(gè)/L或血紅蛋白低于80 g·L-1時(shí),需要輸血治療。每次輸血200~300 mL,每周1~2次。輸注血液或血液有形成分時(shí),需要注意輸注速度,避免加重患者肺水腫和腦水腫。為了保證輸注效果,最好選擇人類白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigen,HLA)相合或半相合的供者,以減少輸注引起的免疫反應(yīng)。對(duì)于輸注的血液或血液有形成分懸液,在輸注前都需經(jīng)15~25 Gy γ線照射,除去其中的免疫活性細(xì)胞,以減少輸注后反應(yīng)[15]。藥師在臨床中要注意監(jiān)護(hù)患者輸血過程中或者輸血后是否出現(xiàn)不良反應(yīng),及時(shí)提醒醫(yī)師、護(hù)士停止輸液或者進(jìn)行對(duì)癥處理。

    4 結(jié)語

    在醫(yī)院核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作中,藥師可以利用自己的專業(yè)知識(shí),在藥品儲(chǔ)備、藥品使用、放射病診治中的臨床藥學(xué)等方面發(fā)揮重要作用。核輻射和放射事故應(yīng)急醫(yī)療救治基地的藥學(xué)部門可以制定相應(yīng)的應(yīng)急供應(yīng)保障體系、培訓(xùn)及演練方案,以便發(fā)生核輻射和放射事故時(shí),迅速、充分地調(diào)動(dòng)整個(gè)部門的力量。而專職臨床藥師平時(shí)應(yīng)掌握相關(guān)的藥物治療信息,及時(shí)跟蹤相關(guān)的研究,儲(chǔ)備相應(yīng)的知識(shí),以便更好地指導(dǎo)放射病診治過程中的臨床用藥。

    [1]Bushberg JT,Kroger LA,Hartman MB,et al.Nuclear/radiological terrorism:emergency department management of radiation casualties[J].J Emerg Med,2007,32(1):71.

    [2]劉長安,劉 英,蘇 旭.核與放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃指南[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:58.

    [3]Cohen V.Organization of a health-system pharmacy team to respond to episodes of terrorism[J].Am J Health Syst Pharm,2003,60(12):1 257.

    [4]Burda AM,Sigg T.Pharmacy preparedness for incidents involving weapons of mass destruction[J].Am J Health Syst Pharm,2001,58(23):2 274.

    [5]GBZ/T 171-2006,核事故場(chǎng)內(nèi)醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃與準(zhǔn)備[S].2006.

    [6]GBZ/T 170-2006,核事故場(chǎng)外醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃與準(zhǔn)備[S].2006.

    [7]GB/T 18197-2000,放射性核素內(nèi)污染人員醫(yī)學(xué)處理規(guī)范[S].2000.

    [8]易湛苗,張照輝,翟所迪,等.輻射防護(hù)與輻射治療劑臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2009,6(4):239.

    [9]國家食品藥品監(jiān)督管理局.數(shù)據(jù)速查[EB/OL].http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0001/.2011-03-18.

    [10]秦皇島市政府信息公開系統(tǒng).應(yīng)急物資儲(chǔ)備明細(xì)表[EB/OL].http://121.22.8.170:81/.2011-03-18.

    [12]吳曉玲,吳久鴻.突發(fā)事件中的藥學(xué)保障與藥品供應(yīng)[M].第1版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2010:127.

    [13]廣東省衛(wèi)生廳.廣東省突發(fā)核與放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案[Z].粵衛(wèi)(2007)180號(hào),2007.

    [14]衛(wèi)生部.核事故防護(hù)知識(shí)要點(diǎn)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsyjbgs/s3586/201103/50959.htm.2011-03-15.2011-03-18.

    [15]左 群,楊 瑛.突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控與救助[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:174.

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