切除右肺上、下葉保留中葉治療右肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張1例

單 雪 崔有斌 王泳心 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130021)

肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張是臨床常見的疾病，肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染，是常見的慢性傳染病。外科治療肺結(jié)核主要包括肺萎陷法、肺切除、胸廓成形術(shù)等，并且術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物配合治療〔1〕。支氣管擴(kuò)張發(fā)病的基本因素為支氣管感染或阻塞，兩者相互作用，互為因果。引起支氣管阻塞常見的病變有腫瘤、結(jié)核、淋巴結(jié)腫大、異物、稠厚分泌物膿塊等。病理形態(tài)可分為圓柱狀擴(kuò)張、囊狀擴(kuò)張和混合型擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于下葉、舌葉和右中葉，左肺多于右肺。右肺中葉支氣管擴(kuò)張，有的合并中葉肺不張，臨床上稱為中葉綜合征。支氣管擴(kuò)張使肺功能受到嚴(yán)重?fù)p害，有間歇性反復(fù)發(fā)作呼吸道感染，如通氣功能減退、肺內(nèi)氣體分布不均勻、時(shí)間肺活量減少，膿痰多有腥臭味，咯血呈反復(fù)性，死腔增加等，最后導(dǎo)致缺氧，引起肺源性心臟病〔2〕。目前有關(guān)肺葉切除術(shù)治療老年人早期肺癌的研究較多，其療效和預(yù)后都已得到肯定，這一技術(shù)應(yīng)用在肺部良性疾病方面正處于探索階段。隨著現(xiàn)代內(nèi)科、介入技術(shù)的發(fā)展，肺部良性疾病的治療水平取得了長足的進(jìn)步，但作為見效快、復(fù)發(fā)率低的治療手段，外科手術(shù)治療仍有著不可代替的作用。在外科治療中，肺葉切除術(shù)一般保留上葉或下葉，而單獨(dú)保留中葉的報(bào)道鮮見，本文1例診斷為肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張的老年患者行右肺上、下葉切除，保留中葉的術(shù)式，探討其安全性和可行性。

1 病例資料

患者男性，62歲，咳嗽、咳痰14年，加重伴痰中帶血10個月，就診于長春市傳染病醫(yī)院，診斷為肺結(jié)核，遂行3聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)治療10個月，為進(jìn)一步診治于2010年10月12日入我院，復(fù)查肺CT提示雙肺上葉結(jié)核，右肺上葉并空洞形成，不除外合并霉菌球;右肺下葉支氣管擴(kuò)張，合并感染;右肺中葉，左肺舌葉及下葉炎變及炎性索條。見圖1肺功能示第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)為62%，最大通氣量(MVV)為71%。血?dú)夥治鍪緋H 7.38，血氧分壓(PaO2)75 mmHg，血二氧化碳分壓(PaCO2)42 mmHg。其他檢查未見明顯異常。根據(jù)病史及輔助檢查，術(shù)前診斷為右肺上葉占位性病變(不除外霉菌球)、右肺下葉支氣管擴(kuò)張、雙肺上葉結(jié)核。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，在全麻下行右側(cè)胸腔探查術(shù)，術(shù)中探查見胸膜腔廣泛粘連，分離粘連，見右肺上葉有一5 cm×5 cm×4 cm空洞、毀損肺，右肺下葉顏色變暗，有明顯支氣管擴(kuò)張表現(xiàn);右肺中葉明顯增大，考慮右肺上葉及下葉已基本不具備呼吸功能，中葉由于肺功能代償而明顯變大且組織結(jié)構(gòu)良好。遂行右肺上葉及下葉切除術(shù)，保留右肺中葉。術(shù)后患者恢復(fù)好，無并發(fā)癥，復(fù)查肺功能良好，順利出院。囑其定期復(fù)查。術(shù)后復(fù)查胸片見圖2。

圖1 患者術(shù)前肺CT

圖2 患者術(shù)后胸片

2 討論

通常肺葉切除一般保留肺上葉或下葉，由于此病人患病時(shí)間長，病變累及上下肺葉，病程時(shí)間長，使肺中葉代償，右肺術(shù)前功能FEV1/FVC為62%，MVV為71%。根據(jù)CT提示，肺上、下葉病變嚴(yán)重，功能受損嚴(yán)重，其主要肺功能都來自于肺中葉，因此決定切除肺上、下葉，保留肺中葉。術(shù)后病理回報(bào)(病理號343210D):右肺上葉慢性支氣管炎，局部黏膜糜爛;右肺下葉支氣管擴(kuò)張。

術(shù)前準(zhǔn)備包括痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。術(shù)前做支氣管造影，以決定手術(shù)范圍和一期或分期手術(shù)?？刂聘腥竞蜏p少排痰量，為了防止術(shù)中、術(shù)后并發(fā)窒息或吸入性肺炎，應(yīng)盡可能將痰控制在50 ml/d〔3〕。由于病人慢性消耗，故宜給予高蛋白、高纖維素飲食。還應(yīng)注意由于病人已長期應(yīng)用多種、大量抗結(jié)核藥物，因而需要詳細(xì)詢問、統(tǒng)計(jì)、分析病情再決定初步手術(shù)時(shí)機(jī)和方案。有耐藥的病人，應(yīng)采用新的抗結(jié)核藥物做術(shù)前準(zhǔn)備。痰菌陽性者應(yīng)做支氣管鏡檢查，觀察有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核。有內(nèi)膜結(jié)核待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少6～12個月。若肺切除后有殘腔，而余腔內(nèi)仍有殘留病灶，宜考慮分期加做胸廓成形術(shù)。在完全蘇醒前和蘇醒后12 h應(yīng)有專人護(hù)理。24～48 h內(nèi)應(yīng)細(xì)致觀察血壓、脈搏、呼吸頻率，詳細(xì)記錄胸液引流、尿量和體溫。

術(shù)中應(yīng)注意病變區(qū)有無異常的支氣管動脈，在做肺葉切除時(shí)要逐一結(jié)扎。痰液由患側(cè)進(jìn)入健側(cè)支氣管造成痰液堵塞窒息是術(shù)中常見的并發(fā)癥，故而要求手術(shù)操作時(shí)盡量避免擠壓病變肺葉，同時(shí)麻醉師積極配合吸痰。老年人因營養(yǎng)差、長期肺內(nèi)感染，術(shù)后容易出現(xiàn)胸膜腔廣泛滲血，手術(shù)時(shí)應(yīng)先處理肺門，再分離粘連，并嚴(yán)密止血〔4〕。

術(shù)后注意并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺，早期可重新手術(shù)修補(bǔ)瘺口;頑固性含氣殘腔可按瘺處理;由于切除術(shù)后遺留殘腔引起的膿胸，治療原則同一般膿胸;痰菌陽性、痰量多，活動性結(jié)核未能有效控制者，加上麻醉術(shù)后排痰不當(dāng)以及并發(fā)支氣管瘺，均可導(dǎo)致結(jié)核播散〔5〕。

支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核是臨床上常見的疾病，其治療方法的選擇主要以患者的病情為依據(jù)。通常只是單個肺葉或某一肺段切除，由于此病人情況復(fù)雜，病變累及范圍大，并且有正常且代償?shù)姆沃腥~，因此本病例選擇肺上下葉切除、保留肺中葉的術(shù)式，盡可能保存患者的正常肺組織，更有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的保證，如單純切除右肺上葉或下葉，極有可能導(dǎo)致肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張的復(fù)發(fā);而右肺全切除也不利于高齡患者肺功能的恢復(fù)。通過本次外科治療，患者咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，未見痰中帶血，復(fù)查肺功能示 FEV1/FVC為73%，MVV為86%，可見患者呼吸功能得到明顯的改善，提高了生活質(zhì)量，為肺部良性疾病的外科治療提供了更廣闊的發(fā)展空間。

1 Kim YJ，Pack KM，Jeong E，et al.Pulmonary tuberculosis with acute respiratory failure〔J〕.Eur Respir J，2008;32(6):1625-30.

2 Murray MP，Turnbull K，Macquarrie S，et al.Assessing response to treatment of exacerbations of bronchiectasis in adults〔J〕.Eur Respir J，2009;33(2):312-8.

3 何澤鋒，王建軍，王家順，等.支氣管擴(kuò)張癥的外科治療方法及效果觀察〔J〕.華中醫(yī)學(xué)雜志，2006;30(5):355-7.

4 王成吉.支氣管擴(kuò)張癥的手術(shù)治療〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2009;15(10):1165-7.

5 劉思珠，余家振，王 俊.血行播散型肺結(jié)核48例臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2008;13(5):616-7.