辨證分型治療椎動脈型頸椎病的療效觀察

劉晉熹

（山西陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院中醫(yī)科，山西 陽泉 045000）

椎動脈型頸椎病是臨床常見的一種由多種原因引起的疾病，癥狀重，易復(fù)發(fā)，多見于中老年人，近幾年發(fā)病率有所提高，而且趨向于年輕化。大多數(shù)學(xué)者主張對本病進(jìn)行保守治療，除對癥治療外，多采用牽引，針灸推拿，西藥擴(kuò)血管、改善循環(huán)及中藥治療，筆者發(fā)現(xiàn)，有些治療方法存在一定的局限性，如牽引治療需要合適的時間、角度及拉力，否則容易加重病情。推拿時如手法失當(dāng)可造成頸脊神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，而運用中藥辨證/論治則可取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年6月至2011年6月，共治療132例，均符合椎動脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為山西陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院中醫(yī)科門診及住院患者。隨機(jī)分為2組，治療組66例，男28例，女38例，年齡38～76歲，平均48.5歲，病程2d～8.5年，平均2.5年，對照組66例，男27例，女39例，年齡37歲～77歲，平均年齡48.3歲，病程1d～8.3年，平均2.2年。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中椎動脈型頸椎病的診斷依據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)[1]：頭痛、眩暈，耳鳴，耳聾，視物不清，有體位性猝倒，頸椎側(cè)彎后伸時，癥狀加重。X線片示：橫突間距變小，鉤椎關(guān)節(jié)增生。CT檢查可顯示左右橫突孔大小不對稱，一側(cè)相對狹窄。椎動脈造影見椎動脈迂曲，變細(xì)或完全梗阻。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤及感染者。②因高血壓病、動脈粥樣硬化、腦出血、腦梗死引起的眩暈者。③耳源性眩暈、眼源性眩暈、外傷性眩暈、神經(jīng)官能癥或顱內(nèi)腫瘤引起的眩暈。④合并肝、腎造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。⑤過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。⑥病情危重，無法對藥物療效做出準(zhǔn)確評估者。⑦哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女。⑧未按規(guī)定配合治療者。

1.4 治療方法

在臨床治療本病時深感其癥狀錯綜復(fù)雜，筆者將其按主癥分類，然后再進(jìn)行分型，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。

對照組：予5%葡萄糖或0.9%氯化納注射液250mL加川芎嗪80mg，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療14d，同時予鹽酸氟桂利嗪膠囊，65歲以下10mg，65歲以上5mg，每晚1次睡前口服。治療組：除與對照組所用靜脈滴注藥物、劑量、用法、療程相同外，加入中藥口服，14d為1個療程，觀察療效。具體辨證分型標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.4.1 以眩暈為主癥

眩暈為椎動脈型頸椎病的典型臨床表現(xiàn)，多為突發(fā)性天旋地轉(zhuǎn)樣眩暈，主要由頭部轉(zhuǎn)動或頭后仰而誘發(fā)，亦可由體位改變而引起，嚴(yán)重者不能張目或出現(xiàn)猝倒，可同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、視物成雙或視物模糊，步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，此種類型以虛證多見，亦可見本虛標(biāo)實者。①氣血虧虛型：此型多兼見神疲乏力，少氣懶言，心悸、失眠、健忘，面色蒼白或萎黃、唇甲少華，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)。多為動則加劇，閉目靜臥可減輕，遇勞易發(fā)，可有猝倒。治療：方選十全大補(bǔ)湯加減，基本處方如下：灸黃芪30g，黨參10g，白術(shù)10g，白芍10g，茯苓10g，川芎10g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，肉桂3g（后下），灸甘草5g，葛根10g，丹參15g，柴胡10g，陳皮10g，續(xù)斷10g，杜仲10g，雞血藤10g。加減：心悸者加麥冬15g，五味子10g；失眠者加石菖蒲10g，炒酸棗仁15g；肝血、腎精虧耗，耳目失其榮養(yǎng)，出現(xiàn)耳鳴、耳聾者加石菖蒲10g，郁金10g，五味子10g；出現(xiàn)視物成雙或視物模糊，加枸杞子15g，決明子10g。②氣滯血瘀型：此型多見眩暈，頭痛，頸項疼痛或頭頸部轉(zhuǎn)動時感肌肉拘攣，面唇紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑苔薄白，脈澀。眩暈多為臥時加重，可見外物旋轉(zhuǎn)不已，站立位或活動后可減輕，頭痛多為痛有定處。治療：方選通竅活血湯加減，基本處方如下：赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，生黃芪30g，丹參15g，白芍10g，葛根10g，姜黃10g，桂枝3g，羌活10g，白芷10g，川牛膝10g，地龍10g，雞血藤10g，白蒺藜10g，生牡蠣30g（先煎）。加減：痰濕中阻出現(xiàn)惡心、嘔吐者加竹茹10g，半夏10g，灸旋復(fù)花10g；兼脘悶、納差、苔膩者加砂仁6g（后下），佩蘭10g；痰郁化火見心煩口苦、渴不欲飲者加黃連5g，半夏10g，生梔子10g，黃芩10g；兼見面赤口苦、急躁脈弦，屬肝陽上亢者加石決明30g（先煎），生龍骨30g（先煎)，鉤藤10g（后下）；兼五心煩熱屬陰虛火旺者加地骨皮10g，牡丹皮10g，菊花15g，黃柏10g，知母10g。

1.4.2 以頭痛為主癥

①氣血虧虛型：癥見頭痛隱隱，時感頭暈眼花，神疲乏力，心悸失眠，面色少華或萎黃，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。治療：方選補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減，基本處方如下：當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍10g，熟地黃10g，蔓荊子10g，何首烏15g ，黨參10g，炙黃芪10g，白術(shù)10g，柴胡10g，升麻10g，陳皮10g，灸甘草5g。加減：血不養(yǎng)心，心悸失眠者加炒酸棗仁15g，龍眼肉10g。②氣滯血瘀型：癥見頭痛經(jīng)久不愈，痛有定處，痛如錐刺，或痛連頸項，遇寒加重，甚則連及肩背，頸項活動不利，轉(zhuǎn)頭眩暈，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治療：方選血府逐瘀湯加減，基本處方如下：當(dāng)歸10g，生地黃10g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，生黃芪30g，赤芍10g，柴胡10g，甘草5g，桔梗5g，川芎10g，川牛膝10g，蔓荊子10g，白芷10g，細(xì)辛3g，羌活10g。加減：肝氣不舒，郁而化火，陽亢風(fēng)動見目赤口苦，心煩易怒者加夏枯草15g，黃芩10g，菊花15g，梔子10g，龍膽草10g，天麻10g；痛連頸項、肩背者加姜黃10g，桂枝3g；久痛不已或痛劇者加全蝎3g，蜈蚣2條。本病急性發(fā)作期、伴有高血壓病、電解質(zhì)紊亂及嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)予對癥治療。

1.5 療效評價

療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]：治愈：原有病癥消失，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動和工作。好轉(zhuǎn)：原有癥狀減輕，頸、肩疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈；癥狀無改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組間療效比較采用χ2檢驗，計數(shù)資料以例表示。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組臨床療效比較表 例（%）

3 討論

一般認(rèn)為，當(dāng)頸椎退行性變累及椎動脈影響椎動脈向大腦后循環(huán)供血并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀時，即可明確診斷為椎動脈型頸椎病[2]，然而在臨床實踐中卻并非如此，其發(fā)病機(jī)制大致有以下幾種：①椎動脈受壓：由于年齡增大，患者頸椎間盤髓核變性，引起纖維環(huán)彈性改變，而逐漸出現(xiàn)病變節(jié)段的椎體失穩(wěn)，鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生，骨贅機(jī)械壓迫可以引起周圍局部組織充血水腫，使頸椎間孔變得狹窄。在頸椎活動時，側(cè)方突出的頸椎間盤、增生的骨贅以及局部充血水腫的組織可能刺激或壓迫同側(cè)的椎動脈及其壁的交感神經(jīng)纖維，引起椎動脈扭曲、痙攣，血液循環(huán)發(fā)生障礙，前庭神經(jīng)核區(qū)供血不足而出現(xiàn)眩暈等癥狀。中藥治療可以擴(kuò)張椎動脈、基底動脈，降低血管阻力，增加椎動脈、基底動脈的血流量，改善大腦供血[2]。②微循環(huán)障礙：過去認(rèn)為只要頸椎骨贅不能去除，該病就很難治療，然而骨質(zhì)增生與否及其增長程度的輕重與臨床癥狀并不呈平行關(guān)系，而且有時雖有椎動脈受壓跡象，但牽引等治療手法并不能使癥狀緩解，因此可以判斷出頸椎病臨床癥狀的出現(xiàn)，并不單純是機(jī)械性刺激或壓迫血管、神經(jīng)與脊髓形成的。本病為慢性勞損性疾病，正如明代薛己在《正體類藥》中所云：“肝體損于外，氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址ǘ磺笾}理，審其虛實以施補(bǔ)瀉哉！”可見單用手法治療很難收到滿意的療效，應(yīng)施以中醫(yī)辨證論法方可奏效?，F(xiàn)代研究表明，該病患者的微循環(huán)有明顯障礙，中藥活血化瘀可抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及其反應(yīng)，改善微循環(huán)，消除局部充血水腫，松解受壓組織[3]。③血液流變學(xué)改變：該病患者紅細(xì)胞壓積、全血粘度及血漿粘度均明顯增高，血液粘滯度增高，中藥可降低血液粘稠度，改善癥狀。

在以往沒有TCD（動態(tài)經(jīng)顱多普勒超聲檢查）及造影技術(shù)的前提下，對該病的認(rèn)識大多以虛證論治，有TCD現(xiàn)代診治技術(shù)后發(fā)現(xiàn)不管哪種病因?qū)е伦祫用}的病理改變都是兩種結(jié)果：一是阻滯供血不足而頭暈；二是氣血虧虛供血不足而頭暈，也就是氣滯血瘀（實證），氣血虧虛（虛證），所以把椎動脈型頸椎病分成兩種證型[4]。

本病在中醫(yī)屬“眩暈”，“頭痛”范疇。多見于中老年人，此時臟腑功能開始衰退，肝腎之精血漸虧，《靈樞·海論》：“腦為髓之海，其上在于其蓋，下在風(fēng)府……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無所見，懈怠安臥。”《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！睆埦霸涝疲骸盁o虛不作眩。”可見肝腎虧虛為本病之主要病因。

氣血虧虛和氣滯血瘀為本病的兩種基本證型。造成氣血虧虛的主要因素為：①肝腎陰虛，精不化血，精虧血少而致氣虛，血行不暢，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，故而發(fā)病。②腎精虧虛，不能促進(jìn)脾胃化生水谷精微而致氣血虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則腦失所養(yǎng)，《靈樞·口問》：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！睔馓摕o力推動血行，致使血行遲緩，血虛不能載氣則氣機(jī)郁滯，氣血虧虛則致脈絡(luò)瘀阻。造成氣滯血瘀的主要因素為：①氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血凝，肝氣郁結(jié)不暢，疏泄失職，致經(jīng)脈瘀阻不通，而成血瘀之證。肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣郁化火，肝陰耗傷，而致風(fēng)陽內(nèi)動。②腎精虧虛，傷及脾胃，健運失司，水濕停滯，聚而生痰，阻礙氣機(jī)，而致氣機(jī)郁滯，氣滯則血液循行不暢，故致氣滯血瘀。另外，肝腎陰虛，虛火灼津，煉液成痰，壅阻脈道，亦可成氣滯血瘀之勢。可見無論虛證、實證，均可致血行不暢，形成血瘀，致腦失所養(yǎng)。氣虛血瘀為本病之病機(jī)。補(bǔ)氣養(yǎng)血可改善椎動脈的血液供應(yīng)，活血化瘀可改善血液循行，疏通血管，而氣血虧虛與氣滯血瘀二者可互為因果。因此在氣血虧虛型中應(yīng)加入活血化瘀之品以利氣血運行；氣滯血瘀型中加入補(bǔ)氣養(yǎng)血之品以利祛瘀生新，可助脈道通暢。肝腎虧虛為本病之根本病因，因此各型中須配以滋補(bǔ)肝腎之品，方可標(biāo)本兼顧。

以眩暈為主癥之氣血虧虛型方選十全大補(bǔ)湯加減，取其溫補(bǔ)氣血之功，對虛寒之證尤為適宜。方中黃芪大補(bǔ)元氣，氣行則血行。動物實驗研究表明，黃芪對兩側(cè)頸動脈結(jié)扎所致的腦缺氧有顯著對抗作用[5]。以黨參易原方之人參，因其藥性平和，以防助火壅滯。黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血，對組織細(xì)胞缺氧、循環(huán)障礙缺氧有不同程度的對抗和耐受作用。川芎味辛性溫，善于行散開郁，功擅行通血脈，既可活血，又可行氣，為血中氣藥，其氣芳香走竄，具能升能降之二向性。故金代張元素謂其“上行頭目，下行血?！?，現(xiàn)代藥理研究證明其可擴(kuò)血管、改善微循環(huán)，增加腦血流量。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，可擴(kuò)張外周血管。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助黨參健脾益氣，白芍養(yǎng)血柔肝，助熟地黃滋陰補(bǔ)血。肉桂溫通血脈，與補(bǔ)氣養(yǎng)血之品同用，可溫通陽氣，鼓舞氣血生長，正如張秉成所云“各藥得溫養(yǎng)之力，則補(bǔ)性愈足，見效愈多，非維陽虛可溫，即陰虛者亦可溫，以無陽則陰無以生?！比蝗夤鹦翜囟?，不宜久服，常服可改用巴戟天，淫羊藿等溫潤之品。灸甘草益氣和中。葛根發(fā)表解肌，能擴(kuò)張腦血管及外周血管，可使異常的腦循環(huán)正?；?。丹參活血祛瘀作用較佳，可改善外周循環(huán)障礙，抗凝。雞血藤可行血補(bǔ)血，又能舒筋活血以利經(jīng)脈，對于血虛或瘀滯所致痹痛均適用。杜仲、續(xù)斷可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。柴胡善升清陽之氣。為防諸多補(bǔ)氣之品礙氣作脹，故配陳皮理氣消脹。萬菖蒲既可益心智，寧心安神，治失眠健忘，又可聰耳目，治耳鳴、耳聾。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，五味子對中樞神經(jīng)有顯著興奮作用，并能促進(jìn)代謝，提高視、聽覺等感受器之作用[6]。猝倒乃氣血虧虛，腦失所養(yǎng)，神志失寧所致，此方大補(bǔ)氣血，方可奏效。以上諸藥配伍，補(bǔ)氣之中有升陽之力，養(yǎng)血之中有溫通之功。

以眩暈為主癥之氣滯血瘀型方選通竅活血湯加減以活血通竅，明·《仁齋直指方》：“瘀滯不行，皆能眩暈。”赤芍清熱涼血，祛瘀止痛，可抗血小板聚集，抗血栓形成，改善微循環(huán)。桃仁、紅花活血祛瘀，能擴(kuò)血管，增加血流量，，抗凝。姜黃辛散溫通，既入血分活血祛瘀，又入氣分行散滯氣，外散風(fēng)寒，內(nèi)行氣血，善于祛肢臂風(fēng)寒濕邪而活血利痹止痛。桂枝可溫經(jīng)通陽，羌活、白芷祛風(fēng)除濕止痛。地龍息風(fēng)通絡(luò)。生牡蠣、白蒺藜平肝潛陽。白蒺藜還可疏肝解郁、祛風(fēng)明目。川牛膝可引血下行，與川芎配伍，一升一降，使血脈通暢。諸藥與當(dāng)歸、黃芪、丹參、白芍、葛根、雞血藤等補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之品合用療效甚佳。

以頭痛為主癥之氣血虧虛型方選補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣、升陽舉陷。諸藥合用使氣虛者補(bǔ)之，氣陷者升之。元氣內(nèi)充，清陽得升。則諸癥自除。四物湯補(bǔ)血和血，血虛則易滯，在補(bǔ)血的同時配以和血之藥，既可生新，又可防瘀。諸藥合用，補(bǔ)血而不滯血，和血而不傷血。二方合用共收氣血雙補(bǔ)之功。另加蔓荊子疏散風(fēng)熱，清利頭目，何首烏補(bǔ)益精血則效力更著。

以頭痛為主癥之氣滯血瘀型方選血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。牛膝祛瘀血，通血脈，引瘀血下行。柴胡疏肝解郁，桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼，則一升一降，使氣行則血行，黃芪大補(bǔ)元氣，元氣充則血行暢。生地黃清熱涼血，合當(dāng)歸又可養(yǎng)血潤燥，使瘀去新生。細(xì)辛可祛風(fēng)散寒止痛。諸藥合用，共收活血祛瘀、行氣止痛之功。

通過臨床研究表明，辨證分型治療椎動脈型頸椎病，可益氣通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎，具有擴(kuò)血管、抗凝、改善微循環(huán)、增加腦血流量、降低全血粘度的作用，從而改善和消除臨床癥狀。

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