尼莫地平和桂枝茯苓丸治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床療效觀(guān)察

崔國(guó)華 金基春 姜?jiǎng)?呂秀霞

（吉林省延邊腦科醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

腦血管痙攣（CVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。因嚴(yán)重的CVS還能導(dǎo)致腦缺血和對(duì)大腦的損害，故成為蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者死亡和致殘的最重要的因素之一。尼莫地平是被公認(rèn)的，治療CVS臨床效果較好的藥物，而桂枝茯苓丸是活血祛瘀，緩消積聚之良藥，以下是我們?cè)谂R床中的應(yīng)用報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用黃如訓(xùn)等主編的《神經(jīng)病學(xué)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有意識(shí)改變，局灶性神經(jīng)功能損害體征，或二者均有；腦CT無(wú)再出學(xué)改變，可有腦梗死灶。

1.2 病例選擇

采用我科自2008年至2011年臨床病例，治療組35例，期中原發(fā)性15例，繼發(fā)性20例；對(duì)照組37例，其中原發(fā)性16例，繼發(fā)性21例；年齡在31～81歲，按fisher分級(jí)[2]均為3、4級(jí)病例。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予脫水降顱壓、止血、防止感染、腦室外引流、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護(hù)劑等綜合治療，加用尼莫地平8mg+0.9%氯化鈉50ml靜脈泵入，每小時(shí)3～6mL，共5～14d，后改為尼莫地平40mg日三次口服，用量及時(shí)間根據(jù)血壓計(jì)出血量適當(dāng)調(diào)整。治療組：在綜合治療的基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓丸2丸，日3次給藥，連續(xù)給藥7～14d，待病情穩(wěn)定后，再給予每次尼莫地平40mg合桂枝茯苓丸1丸，日3次給藥以防止病情反復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)兩組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定臨床療效[3]。兩組治療均以出院時(shí)效果進(jìn)行評(píng)定比較。

2.2 治療結(jié)果

兩組治療后療效評(píng)定見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討 論

SAH是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是四大腦血管病之一，患病率約為10.5～31/10萬(wàn)。SAH的發(fā)病高峰期為50～60歲。SAH與其他腦血管疾病相比，其特點(diǎn)是：病死率最高，致殘率最低，有較高的臨床治療價(jià)值。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，常繼發(fā)腦血管痙攣（CVS）：SAH約有33%～66%出現(xiàn)CVS，CVS的發(fā)生與出血次數(shù)、出血量及腦溝、腦池的積血量多少有關(guān)。痙攣的血管以大腦前中動(dòng)脈多見(jiàn)，位于破裂動(dòng)脈瘤附近，偶見(jiàn)于椎基底動(dòng)脈。CVS可分為局限性、多節(jié)段性、廣泛性（高顱壓）等。血管管徑減少60%以上時(shí)，患者癥狀明顯。嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)生紊亂，是產(chǎn)生昏迷，癱瘓等嚴(yán)重癥狀的根源，同時(shí)因腦的廣泛缺血缺氧所引起的腦水腫是顱內(nèi)壓增高。CVS的發(fā)病機(jī)制為：①機(jī)械因素：血管壁破裂，血液直接刺激管壁，血凝塊壓迫，圍繞血管壁的肌纖維受牽拉，引起血管痙攣。②神經(jīng)因素：顱內(nèi)血管豐富，血管中層平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭（由頸交感神經(jīng)發(fā)出纖維），產(chǎn)生若干收縮因子，導(dǎo)致血管痙攣。③化學(xué)因素：血液分解后，產(chǎn)生了一系列血管收縮因子：如花生四烯酸、神經(jīng)肽Y、內(nèi)皮素、一氧化氮（NO）、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素、氧合血紅蛋白、前列腺素、5-羥色胺、血栓素A2等均有收縮血管的作用。其中氧合血紅蛋白和NO是作用最明顯的因子。由于CVS出現(xiàn)的時(shí)期不同，可分為三期：①超早期：病后24h內(nèi)發(fā)生者。②早期：病后2周以?xún)?nèi)發(fā)生者。一般4～7d為高峰期。③晚期：病后3～4周發(fā)生者。

腦血管痙攣中醫(yī)理論會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，日久便多伴發(fā)瘀血，水濕等穢濁之物的積聚，故治療本病應(yīng)在解除腦血管痙攣的同時(shí)，采取活血化瘀，緩消積聚，故我科采用尼莫地平合用桂枝茯苓丸聯(lián)合用藥治療。CVS的誘因多與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，如突然血壓下降、各種原因所致的血容量不足、手術(shù)操作（腦血管造影等）。

尼莫東平作為一種強(qiáng)效腦血管擴(kuò)張藥，其脂溶性高，可迅速通過(guò)血腦屏障，腦脊液中的藥物濃度為血漿的10%，其在降壓作用不明顯時(shí)就表現(xiàn)出對(duì)腦血管的舒張作用，并對(duì)腦細(xì)胞有保護(hù)作用，其治療量能逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣，增加腦血流量，改善腦循環(huán)[4]。

桂枝茯苓丸為丸藥，在臨床上廣泛用于各種瘀血導(dǎo)致的疾病或繼發(fā)性瘀血的輔助治療。其療效緩和，故祛瘀而不傷正，副作用很小甚至不存在副作用故更適合腦血管病等高危疾病的治療。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、白芍、桃仁組成（具體用量不詳），其中桂枝通經(jīng)活絡(luò)，白芍舒緩痙攣的腦血管，兩藥配合起到疏通血管的作用，桃仁和丹皮活血祛瘀，有效改善血流動(dòng)力學(xué)而茯苓可以促使腦積液或積水緩慢地吸收。

本組報(bào)道的病例，均為Fisher分級(jí)3、4級(jí)病例，由于意識(shí)障礙的加深，肢體癱瘓的出現(xiàn)，而使得患者致死、致殘率上升，及時(shí)在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用尼莫地平合桂枝茯苓丸治療腦血管痙攣及其帶來(lái)的繼發(fā)性高危因素顯得非常的重要，我們臨床結(jié)果顯示：治療組基本痊愈19例，占54.29%，總有效率82.86%；對(duì)照組基本痊愈16例，占43.24%，總有效率72.97%，兩組總療效比較，P＜0.05，有顯著性差異，療效優(yōu)于對(duì)照組，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。我們的結(jié)果表明：尼莫地平合桂枝茯苓丸治療CVS安全且有效。

[1]黃如訓(xùn).神經(jīng)病學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2010:350.

[2]王擁軍.腦血管病量表手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:91.

[3]孫淑卿,馮愉態(tài),陳澎英.常見(jiàn)病的診斷與治療[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,2005:263-366.

[4]金有豫.藥理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:163.