宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后淋巴囊腫的預(yù)防

楊進(jìn)瓊，鄧姍姍，盧少紅，蔡浩然，崔增營(yíng)，陳高文，王沂峰

(1高州市人民醫(yī)院，廣東高州 525200;2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)

2005年5月～2012年5月，我們?cè)谛袑m頸癌廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)中分別采用電刀和剪刀操作，探討二者對(duì)術(shù)后淋巴囊腫的預(yù)防作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 因?qū)m頸癌行廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的患者249例，年齡28～67(46.4)歲。鱗癌202例，腺癌31例，其他類型16例。隨機(jī)分為剪刀分離組(剪刀組)和電刀切除組(電刀組)兩組。剪刀組124例，年齡36～64(47.3)歲;國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期Ⅰb1期41例，Ⅰb2期36例，Ⅱa期34例，Ⅱb期13例;鱗癌103例，腺癌14例，其他類型7例。電刀組125例，年齡28～67(45.5)歲;Ⅰb1期44例，Ⅰb2期32例，Ⅱa期37例，Ⅱb期12例;鱗癌99例，腺癌17例，其他類型9例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻下行廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。切除淋巴結(jié)時(shí)采用整塊、連續(xù)切除的方法。其中剪刀組全程均采用剪刀分離切除，包括髂總淋巴結(jié)及脂肪斷端、髂內(nèi)外靜脈交叉處淋巴結(jié)及脂肪斷端，腹股溝深淋巴結(jié)及脂肪斷端、閉孔近端、遠(yuǎn)端淋巴結(jié)及脂肪斷端，用4號(hào)絲線結(jié)扎。電刀組采用電刀凝切，不結(jié)扎淋巴結(jié)及脂肪斷端。兩組術(shù)中均不關(guān)閉盆腔腹膜，術(shù)畢留腹腔引流管1條，置入原子宮直腸窩處，在術(shù)后2～5 d滲液＜30 mL/d時(shí)拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流量、淋巴囊腫形成及下肢水腫情況。淋巴囊腫的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及超聲檢查結(jié)果，如在下腹部或腹股溝區(qū)捫及一側(cè)或雙側(cè)邊界清晰、大小不等、局部壓痛、張力較大且固定的包塊，超聲檢查見(jiàn)盆腔或腹股溝區(qū)圓形或類圓形、無(wú)回聲區(qū)或液性暗區(qū)，內(nèi)部光點(diǎn)均勻，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，部分可見(jiàn)邊緣回聲增厚，即可診斷淋巴囊腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流量、盆腔淋巴囊腫及下肢水腫情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、盆腔淋巴囊腫形成及下肢水腫情況比較

3 討論

3.1 盆腔淋巴囊腫形成的機(jī)制與危害 淋巴管道是協(xié)助靜脈系統(tǒng)液體回流的補(bǔ)充通路，當(dāng)盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后，原有的淋巴循環(huán)紊亂，從下肢回流的淋巴液由淋巴管切緣流出，滯留在盆腔腹膜后，在盆腔局部積聚形成淋巴囊腫。淋巴系統(tǒng)再生能力很強(qiáng)，損傷后很容易建立側(cè)支循環(huán)或再通，當(dāng)淋巴液產(chǎn)生過(guò)多、超出新生淋巴管及腹膜的吸收能力，或側(cè)支循環(huán)建立之前，才形成淋巴囊腫。盆腔淋巴囊腫是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1～3］。淋巴囊腫較大時(shí)會(huì)壓迫周圍組織引起相應(yīng)癥狀，常見(jiàn)有患側(cè)下腹脹、腹痛、發(fā)熱、會(huì)陰腫脹、下肢腫痛、活動(dòng)受限等。如下肢水腫、下肢靜脈回流障礙，容易增加下肢深靜脈血栓的形成機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及后續(xù)治療［4］。

3.2 盆腔淋巴囊腫的預(yù)防措施 減少淋巴液的產(chǎn)生或增加其吸收是預(yù)防淋巴囊腫形成的主要手段。目前效果可靠又得到公認(rèn)的預(yù)防方法有以下幾種:①術(shù)中開(kāi)放盆底腹膜，開(kāi)放盆腹膜可使回流的淋巴液直接參與腹腔液體的循環(huán)，增加淋巴液吸收，減少淋巴液積聚，從而減少淋巴囊腫的形成［5］。有學(xué)者［6］曾報(bào)道在盆腔淋巴清掃時(shí)部分開(kāi)放后腹膜，術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率為23%(7/30)，較對(duì)照組的56%(16/31)明顯降低。②術(shù)中使用生物蛋白膠制劑。Riss等［7］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用生物蛋白膠可顯著減少腹腔引流液，降低術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生，建議常規(guī)使用。③術(shù)中充分結(jié)扎淋巴管斷端。有學(xué)者［8］比較了盆腔淋巴清掃時(shí)結(jié)扎或不結(jié)扎淋巴管斷端對(duì)術(shù)后淋巴囊腫形成的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)扎淋巴管斷端有助于預(yù)防術(shù)后近期盆腔淋巴囊腫。然而，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)中，無(wú)法做到將所有的淋巴管斷端一一結(jié)扎，大部分細(xì)小淋巴管未結(jié)扎仍可致淋巴液漏出、潴留。用電刀進(jìn)行淋巴清掃就可避免上述弊端，因?yàn)殡姷毒哂须娗泻碗娔碾p重功效，能在切除組織的同時(shí)將組織及脈管段端凝固，起到止血和防止淋巴液滲出的作用，尤其是等離子刀、超聲刀效果更好。本研究資料也證實(shí)，電刀組患者除手術(shù)時(shí)間減少外，術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率也明顯降低，至于術(shù)后腹腔引流量無(wú)顯著減少，可能與手術(shù)創(chuàng)面大小及腹膜吸收能力等因素有關(guān)。

總之，我們認(rèn)為，廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)中正確使用電刀進(jìn)行盆腔淋巴清掃，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

［1］Ilancheran A，Monaghan JM.Pelvic lymphocyst-a 10-year experience［J］.Gynecol Oncol，1988，29(3):333-336.

［2］Petru E，Tamussino K，Lahousen M，et al.Pelvic and paraaortic lymphocysts after radical surgery because of cervical and ovarian cancer［J］.Am J Obstet Gynecol，1989，161(4):937-941.

［3］江森.子宮頸癌手術(shù)治療的現(xiàn)狀與展望［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):腫瘤學(xué)分冊(cè)，2000，27(1):26-30.

［4］王沂峰.宮頸癌根治術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(2):119.

［5］Nae Y，Won JS，Gun OC，et al.The effect of nonperitonization and laparoscopic lymphadenectomy for minimizing the incidence of lymphocyst formation after radical hysterectomy for cervical cancer［J］.Int Jour Gynecol Cancer，2010，20(3):179.

［6］Suzuki M，Ohwada M，Sato I，et al.Pelvic lymphocysis following retroperitoneal lymphedenectomy［J］.J Surg Oncol，1998，68(3):149-152.

［7］Riss P，Kafka M.Reduced lymph drainage after lymph node excision［J］.Gynakol Geburtshilfliche Rundsch，1992，32(Suppl 1):119-120.

［8］盧淮武，林仲秋，周暉，等.盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后盆腔淋巴囊腫形成與防治［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8(4):308-310.