門(mén)診癌性疼痛患者硫酸嗎啡緩釋片取藥間隔時(shí)間合理性分析

李新芳，張世梅(新疆伊犁州友誼醫(yī)院藥劑科，新疆伊寧 835000)

我國(guó)處方管理規(guī)定:為門(mén)(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量，患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》[1]。為了解我院門(mén)診癌性疼痛患者使用硫酸嗎啡緩釋片的合理性，對(duì)2005年11月—2010年12月門(mén)診癌性疼痛患者使用硫酸嗎啡緩釋片的1 248張?zhí)幏胶推湎鄬?duì)應(yīng)的《麻醉藥品、第一類精神藥品門(mén)診專用病歷》用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年11月14日衛(wèi)生部印發(fā)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》要求為門(mén)(急)診癌性疼痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的《麻醉藥品、第一類精神藥品門(mén)診專用病歷》，病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管[2]。故我院為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的管理和方便患者，將病歷由門(mén)診藥房專人保管，患者每次取藥前，先從門(mén)診藥房按病歷號(hào)索取，取藥后麻醉藥品、精神藥品專管人審核病歷中的醫(yī)囑和處方用藥后存放保管。以門(mén)診癌性疼痛患者使用硫酸嗎啡緩釋片取藥次數(shù)≥2以上為條件，逐一檢查2005年11月—2010年12月《麻醉藥品、第一類精神藥品門(mén)診專用病歷》343份，遴選出符合條件的病歷174份。其中男性100例，女性74例;漢族79例、維吾爾族57例、回族16例、哈薩克族15例、錫伯族5例、蒙古族1例、俄羅斯族1例;平均年齡57.25歲，最小年齡20歲，最大年齡86歲;病歷中用藥最長(zhǎng)時(shí)間為2年，取藥次數(shù)最多達(dá)73次。

1.2 方法

對(duì)遴選出符合條件的174份病歷中多次取藥間隔時(shí)間、劑量滴定情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)對(duì)有隨訪詢問(wèn)記錄的68份病歷用藥情況進(jìn)行分析。這里取藥間隔時(shí)間是指實(shí)際取藥天數(shù)與處方常用量的天數(shù)的差值。為統(tǒng)計(jì)方便，每份病歷的取藥間隔時(shí)間取平均值即每份病歷中多次取藥間隔時(shí)間的總和除以取藥次數(shù)，設(shè)提前取藥為“－”，按時(shí)取藥為“0”(含提前或推遲1 d，因看病時(shí)間1 d內(nèi)不同)，推遲取藥為“+”。

2 結(jié)果

取藥間隔時(shí)間、劑量滴定情況見(jiàn)表1;隨訪詢問(wèn)記錄見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 提前取藥

說(shuō)明患者痛疼加重或未緩解，按醫(yī)囑自行增加了劑量，縮短了實(shí)際取藥的天數(shù)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情增加劑量。但表1中7份提前取藥的病歷中僅2份增加劑量，占28.57%，而5份未增減劑量，占71.43%，存在不合理應(yīng)用。

表1 取藥間隔時(shí)間、劑量滴定情況Tab 1 Time interval of prescription filling and dosage administered i．v drip

表2 隨訪詢問(wèn)記錄Tab 2 Records of follow-up visit

3.2 按時(shí)取藥

說(shuō)明患者能按醫(yī)囑按時(shí)服用，醫(yī)師根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整劑量，且劑量調(diào)整準(zhǔn)確，應(yīng)用合理。

3.3 推遲取藥

由表2可見(jiàn)，推遲取藥有多種原因造成，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)這些原因和患者的病情及時(shí)減少劑量。表1中150份推遲取藥的病歷中僅23份減少劑量，占15.33%;而55份未增減劑量，占36.67%;72份增加劑量，占48.00%。說(shuō)明醫(yī)師未及時(shí)與患者溝通和調(diào)整用藥方案，延長(zhǎng)了實(shí)際取藥時(shí)間，存在不合理應(yīng)用。

3.4 不合理應(yīng)用發(fā)生的原因

3.4.1 醫(yī)師方面:需調(diào)整劑量的未調(diào)整，提前取藥的未增加劑量，推遲取藥未減少劑量反而增加劑量，違背了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的疼痛治療原則和藥物治療原則[3]，未達(dá)到緩解痛疼、改善功能、提高生活質(zhì)量的治療目的。未及時(shí)和患者溝通，未詳細(xì)了解用藥原因;患者使用偏方、中藥或其他鎮(zhèn)痛藥，醫(yī)師未及時(shí)調(diào)整用藥方案，造成藥物的濫用和浪費(fèi)。

3.4.2 患者方面:患者及其家屬因擔(dān)心成癮常限制用藥，痛時(shí)給藥，不痛不給藥，改變用藥次數(shù)，違反了鎮(zhèn)痛藥有規(guī)律地按時(shí)給予的原則。因經(jīng)濟(jì)困難少用或延緩用藥、出現(xiàn)不良反應(yīng)患者拒服藥品，未達(dá)到緩解疼痛的作用?；颊呒捌浯k人為取藥方便，在多家醫(yī)院建立病歷取藥，由于目前本地及內(nèi)地各醫(yī)院之間并未建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，患者手中的藥品不能及時(shí)監(jiān)控;代辦人在醫(yī)師未隨訪期和患者不能就診期間，為減少取藥麻煩夸大患者病情，索取增加劑量處方，造成藥物及經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和社會(huì)的潛在危害。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》門(mén)診藥房不得為患者辦理麻醉藥品、精神藥品退藥?；颊卟辉偈褂盟幤窌r(shí)，應(yīng)將剩余藥品無(wú)償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)或辦卡機(jī)構(gòu)，按規(guī)定銷毀[2]。大多數(shù)患者家屬因費(fèi)用問(wèn)題不愿無(wú)償交回，常引起糾紛，且目前尚沒(méi)有較好的麻醉藥品末端跟蹤監(jiān)控。

3.5 建議及對(duì)策

3.5.1 加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)患者的責(zé)任心，與患者建立長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系:(1)為門(mén)診癌性疼痛患者合理使用硫酸嗎啡緩釋片，醫(yī)師必須充分了解病情，在使用硫酸嗎啡緩釋片之前必須與患者對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)，選定合適時(shí)間，定期隨訪，定期評(píng)價(jià)治療效果與安全性，向患者及其代辦人詳細(xì)交待《癌癥三階梯止痛治療原則》:①口服給藥;②按時(shí)給藥;③按階梯給藥;④個(gè)體化給藥;⑤注意具體細(xì)則。(2)重點(diǎn)督促患者按時(shí)給藥，交代疼痛加重時(shí)按醫(yī)囑加量，不得自行隨便加量，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況及提前和推遲取藥的原因。必須根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整劑量，硫酸嗎啡緩釋片目前臨床成人的起始劑量一般為30 mg(12 h)，每24 h調(diào)整1次劑量，2 d后調(diào)整劑量至24 h無(wú)痛或基本不痛，并持續(xù)3 d[4]，或應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥時(shí)減少劑量。(3)建立醫(yī)患教育制度，定期舉辦惡性腫瘤常識(shí)、用藥指導(dǎo)學(xué)習(xí)班、患者心理咨詢等。

3.5.2 加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù):(1)藥師在調(diào)配硫酸嗎啡緩釋片時(shí)，詳細(xì)交待藥物的藥理作用、用法與用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不得自行加藥或痛時(shí)給藥、不痛不給藥及改變用藥次數(shù)等不合理應(yīng)用;告知此藥每12 h口服1次，可有效地控制痛疼[5]。(2)必須嚴(yán)審病歷醫(yī)囑和處方用藥時(shí)間及其一致性，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，共同了解病情，指導(dǎo)用藥，消除隱患。(3)藥師應(yīng)做到電話詢問(wèn)、窗口隨訪，詳細(xì)記錄用藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除家屬或患者的成癮心理，告知此藥作用時(shí)間長(zhǎng)、成癮性相對(duì)于針劑小、適當(dāng)服用可避免產(chǎn)生精神或身體依賴性[6]及緩解痛疼時(shí)無(wú)極量限制，指導(dǎo)合理用藥。

3.5.3 加強(qiáng)患者的依從性、對(duì)麻醉藥品的認(rèn)知度和法律意識(shí):(1)患者在使用硫酸嗎啡緩釋片時(shí)，首先要詳細(xì)了解麻醉藥品使用知情書(shū)，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑定時(shí)服藥，真實(shí)匯報(bào)病情和服藥情況，有病情變化及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，盡可能定期復(fù)查。(2)患者及其家屬應(yīng)了解有關(guān)麻醉藥品管理的法律知識(shí)，自覺(jué)遵守法律，避免經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和麻醉藥品流入非法渠道。

只有使醫(yī)師、藥師、患者建立良好的關(guān)系，按時(shí)取藥，合理使用，才能真正讓癌性疼痛患者無(wú)痛，提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

[1]衛(wèi)生部．處方管理辦法[S]．衛(wèi)生部令第53號(hào)．

[2]衛(wèi)生部．醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號(hào)．

[3]衛(wèi)生部．關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號(hào)．

[4]姜西玲．硫酸嗎啡緩釋片治療重度癌痛的臨床療效觀察[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(2):338-339．

[5]黃凱文，吳偉文，吳淑敏．基層醫(yī)院癌痛患者使用麻醉性止痛藥的調(diào)查分析與探討[J]．今日藥學(xué)，2008，18(1):11-15．

[6]周健農(nóng)．腫瘤藥物治療手冊(cè)[M]．南京:東南大學(xué)出版社，2005:558-559．