小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的對(duì)照研究

張賢鵬

北京市仁和醫(yī)院，北京 100076

高血壓腦出血指因長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性改變而破裂出血，其病死率和致殘率均較高，占腦卒中患者的10%～20%[1]，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高血壓腦出血多見(jiàn)于50～60歲人群，男性發(fā)病多于女性，外科手術(shù)能有效解除血腫壓迫，控制腦水腫，并防止再出血的發(fā)生，是治療高血壓腦出血的最佳選擇[2]。近年來(lái)，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)成為治療高血壓腦出血的重要手段。本研究旨在通過(guò)對(duì)比微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效，評(píng)價(jià)微創(chuàng)穿刺術(shù)在治療高血壓腦出中的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2011年3月我院收治的高血壓腦出血患者98例，均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制訂的全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)（1995）[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)生高血壓腦出血，發(fā)病時(shí)間≤72 h；入院后經(jīng)CT掃描確診，幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱腦外傷及腦干出血或出血累及腦干者，眼底出血者，嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器病變者，發(fā)病后血壓過(guò)高（≥200/120 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）者，以及嚴(yán)重腦疝患者。98例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為小骨窗血腫清除術(shù)組和微創(chuàng)穿刺術(shù)組，每組各49例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 小骨窗血腫清除術(shù)組 患者行全麻，在CT定位下距血腫最近處作一6 cm長(zhǎng)切口，鉆孔并擴(kuò)大成直徑約3 cm的骨窗，然后切開(kāi)硬腦膜，在顯微鏡下切開(kāi)大腦皮層1～2 cm，進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下緩慢吸出2/3的血腫，然后用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔，吸出大部分血腫，止血滿意后關(guān)顱。放置引流管以備之后行尿激酶沖洗。

1.2.2 微創(chuàng)穿刺術(shù)組 患者在CT定位下確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向和深度，選擇合適長(zhǎng)度的YL-1型血腫粉碎穿刺針（北京萬(wàn)特福公司），在局麻下以血腫中心為靶點(diǎn)，經(jīng)皮鉆透顱骨及硬膜，進(jìn)入血腫腔后抽吸血腫液化部分，然后注入尿激酶2萬(wàn)U，關(guān)閉引流管1～3 h后再次開(kāi)放引流，沖洗血腫腔2～3次/d。術(shù)后經(jīng)CT復(fù)查顯示血腫清除90%以上時(shí)拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組治療結(jié)束后分別于1、2、4周分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[3]。②兩組療程結(jié)束后根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分評(píng)定手術(shù)療效[4]，痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少＜18%；死亡。以痊愈+進(jìn)步計(jì)算總有效率。③觀察并記錄兩組手術(shù)治療的病死率及術(shù)后再出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

兩組術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周，兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均減少，但與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周及4周，兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分進(jìn)一步減少，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），微創(chuàng)穿刺術(shù)組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少較小骨窗血腫清除術(shù)組更明顯，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組手術(shù)效果比較

小骨窗血腫清除術(shù)組術(shù)后總有效率顯著低于微創(chuàng)穿刺術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.78，P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表 3。

2.3 兩組術(shù)后病死率及再出血情況比較

小骨窗血腫清除術(shù)組死亡2例（4.08%），微創(chuàng)穿刺術(shù)組死亡1例（2.04%），兩組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.50，P＞0.05）。小骨窗血腫清除術(shù)組術(shù)后發(fā)生再出血8例（16.33%），微創(chuàng)穿刺術(shù)組術(shù)后發(fā)生再出血2例（4.08%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.84，P ＜ 0.05）。

表2 小骨窗血腫清除術(shù)組及微創(chuàng)穿刺術(shù)組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（，分）

表2 小骨窗血腫清除術(shù)組及微創(chuàng)穿刺術(shù)組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，at=3.20，aP ＜ 0.05，bt=2.54，bP ＜ 0.05，ct=2.92，cP ＜ 0.01，dt=3.07，dP ＜ 0.01

組別 例數(shù) 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后4周小骨窗血腫清除術(shù)組 49微創(chuàng)穿刺術(shù)組 49 t值P值43.7±5.2 43.5±4.9 1.32＞0.05 35.9±6.0 34.2±5.3 0.97＞0.05 25.5±4.8a 22.0±3.7b 2.71＜0.05 18.8±6.6c 11.6±5.5d 3.56＜0.01

表3 小骨窗血腫清除術(shù)組及微創(chuàng)穿刺術(shù)組手術(shù)效果比較（例）

3 討論

微創(chuàng)治療高血壓腦出血首次由Auer等[5]提出并實(shí)施，近年臨床觀察顯示其在治療高血壓腦出血方面獲得了較好的療效[6-9]。Nasser等[10]報(bào)道，高血壓腦出血患者實(shí)施微創(chuàng)穿刺治療3 d后，血腫體積即可減小80%，且可使患者意識(shí)恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周及4周小骨窗血腫清除術(shù)組及微創(chuàng)穿刺術(shù)組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均顯著減少，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），微創(chuàng)穿刺術(shù)組患者術(shù)后2周及4周神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少較小骨窗血腫清除術(shù)組更明顯（P＜0.05或P＜0.01），提示微創(chuàng)穿刺術(shù)較小骨窗血腫清除術(shù)更能顯著恢復(fù)高血壓腦出血患者的意識(shí)狀態(tài)，與招康東等[8]的報(bào)道結(jié)果一致。小骨窗血腫清除術(shù)組術(shù)后總有效率顯著低于微創(chuàng)穿刺術(shù)組（χ2=3.78，P＜0.05），說(shuō)明小骨窗血腫清除術(shù)在治療高血壓腦出血的臨床療效方面不及微創(chuàng)穿刺術(shù)。本研究觀察到微創(chuàng)穿刺術(shù)組病死率[2.04%（1/49）]低于小骨窗血腫清除術(shù)組[4.08%（2/49）]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.50，P ＞ 0.05），與李春[11]的研究結(jié)果一致。而劉紅梅等[12]報(bào)道，微創(chuàng)血腫引流組患者死亡率低于小骨窗血腫清除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此死亡率差異可能與本研究樣本量較少有關(guān)，需加大樣本量繼續(xù)研究。本研究中微創(chuàng)穿刺術(shù)組術(shù)后再出血發(fā)生率為4.08%（2/49），顯著低于小骨窗血腫清除術(shù)組的 16.33%（8/49）（χ2=2.84，P＜0.05）。分析術(shù)后發(fā)生再出血可能的原因是：①高血壓腦出血患者小動(dòng)脈血管變硬、變脆，彈性下降，易破裂出血。②清除血腫后，血腫周?chē)哪X組織因快速?gòu)?fù)位而導(dǎo)致腦血流量突然增加，導(dǎo)致局部血管破裂。③因患者術(shù)后煩躁不安、情緒躁動(dòng)及呼吸道不暢至血壓波動(dòng)，引起再出血。提示術(shù)后應(yīng)給予密切觀察。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、療效好、患者意識(shí)恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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