劉君,徐志宏
山東省乳山市人民醫(yī)院,山東 乳山,264500
靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service, PIVAS)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)根據(jù)臨床醫(yī)生的處方,在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈間內(nèi),由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員,嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行靜脈滴注藥物集中配制的場(chǎng)所[1]。我院靜脈配置中心于2006年底正式運(yùn)行以來(lái),工作已逐步走入正規(guī),現(xiàn)在日調(diào)配液體在2200瓶(袋)左右。 現(xiàn)對(duì)我院靜配中心2011年7~12月不合理醫(yī)囑分析如下。
(1)《新編藥物學(xué)》(17版);(2)《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》(人民衛(wèi)生出版社);(3)《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》;(4) 藥品說(shuō)明書(shū)。
2011年我院PIVAS共配制液體78萬(wàn)余袋(含單瓶),其中7~12月配置量約為45萬(wàn)袋,發(fā)現(xiàn)不合理處方612份(不含錄入錯(cuò)誤)。詳見(jiàn)表1。
表1 不合理處方比例Tab1 The proportion of un-reasonable prescription
3.1 配伍不當(dāng) 5%葡萄糖250mL+維生素B60.2g+肌苷0.4g,因?yàn)榫S生素B6pH值呈堿性,兩藥混合靜滴發(fā)生酸堿中和反應(yīng),致藥效下降。5%葡萄糖250mL+西咪替丁0.6g+甲氧氯普安10mg,西咪替丁是H2受體拮抗劑,能抑制胃酸分泌,甲氧氯普安能降低西咪替丁的作用,所以兩藥不應(yīng)同時(shí)用。5%葡萄糖500mL+多種微量元素6mL+氯化鉀10mL,多種微量元素使用時(shí)不可直接添加其他藥物,以免發(fā)生沉淀。5%葡萄糖250mL+維生素B60.2g+地塞米松5mg,維生素B6與地塞米松同用能產(chǎn)生渾濁沉淀,增加毒副作用。脂肪乳250mL+氯化鉀7mL,脂肪乳加入電解質(zhì)后,可致乳劑破壞而使凝聚脂肪進(jìn)入血液。還原型谷胱甘肽+維生素K1,還原型谷胱甘肽常用于改善肝功能及降低放、化療的不良反應(yīng),結(jié)構(gòu)中含有巰基,具還原性,不宜與具氧化性的維生素K1合用,否則會(huì)產(chǎn)生氧化還原反應(yīng),使二者療效減弱或消失。
3.2 給藥濃度不當(dāng) 常見(jiàn)的是給藥濃度過(guò)高,如:阿奇霉素0.5g+0.9%氯化鈉100mL,阿奇霉素要求滴注濃度為1~2mg/mL。利巴韋林0.5g+0.9%氯化鈉100mL,利巴韋林要求滴注濃度為1mg/mL。克林霉素0.9g+0.9%氯化鈉100mL,克林霉素要求滴注濃度不大于0.6%。5%葡萄糖250mL+七葉皂苷鈉25mL,七葉皂苷說(shuō)明書(shū)標(biāo)明馬丁戴爾大藥典推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量為20mg,如大劑量使用可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭。門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10g+0.9%氯化鈉100mL,門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸要求濃度不超過(guò)2%,緩慢靜脈滴注。
3.3 溶媒選擇不當(dāng) 燈盞細(xì)辛20mL+5%葡萄糖250mL,燈盞細(xì)辛在酸性條件下其酚酸類成份可能游離析出,5%葡萄糖pH值為3.2~5.5,所以靜滴時(shí)不宜與5%葡萄糖配伍,應(yīng)用0.9%氯化鈉溶解。依達(dá)拉奉30mg+5%葡萄糖100mL,依達(dá)拉奉原則上必須用0.9%氯化鈉稀釋,因其與各種含有糖分的輸液混合時(shí)可使其有效濃度降低。注射用阿昔洛韋說(shuō)明書(shū)規(guī)定先用注射用水溶解,再用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖稀釋。但在平時(shí)配置工作中,我們觀察到用5%葡萄糖稀釋時(shí)容易變成淡黃色,所以我們建議應(yīng)該用0.9%氯化鈉稀釋。注射用水溶性維生素1支+0.9%氯化鈉500mL,水溶性維生素加入含電解質(zhì)的溶液有些成份可被氧化而分解變色,所以建議選擇5%或10%葡萄糖500mL溶解1支水溶性維生素。
3.4 給藥頻次不當(dāng) β-內(nèi)酰胺類藥物屬時(shí)間依賴性抗生素[2],應(yīng)每天給藥2~3次,而臨床由于病人要求節(jié)省時(shí)間或減少輸液次數(shù),將一天藥量一次給予,這樣將增加藥物的毒副作用。將時(shí)間依賴性抗菌藥一日量一次靜脈滴入是不合理的,建議此類藥物應(yīng)分次給藥。
3.5 中藥注射劑配伍不當(dāng) 茵梔黃40mL+10%葡萄糖250mL+胰島素4單位,本品為純中藥制劑,不能與其它藥物同時(shí)滴注,嚴(yán)禁與其它藥物混合配伍應(yīng)用,并且本品一次用量應(yīng)為10~20mL。
3.6 其它 一位患者同時(shí)用環(huán)丙沙星和左氧氟沙星,這兩種藥物同屬于喹諾酮類抗菌藥,屬于重復(fù)用藥。2歲兒童用奧硝唑注射液,說(shuō)明書(shū)規(guī)定3歲以內(nèi)兒童不建議使用本品。香菇多糖1mg+5%葡萄糖250mL,qd。而香菇多糖說(shuō)明書(shū)要求本品每周2次,每次1mg,加入250mL0.9%氯化鈉或5%葡萄糖中滴注。病人頭兩天用5%葡萄糖250mL+氨甲環(huán)酸1g,第三天加用0.9%氯化鈉250mL+頭孢哌酮3g,這兩組醫(yī)囑從單組看都沒(méi)問(wèn)題,但從病例看病人有出血情況,而頭孢哌酮屬第三代頭孢菌素,可能出現(xiàn)凝血酶原減少或血小板減少和(或)血小板功能不良導(dǎo)致嚴(yán)重出血,所以建議改用其它抗菌素。
臨床上新藥不斷增加,不少藥物之間配伍情況無(wú)法查到,這就需要我們?cè)谌粘9ぷ髦凶屑?xì)觀察和不斷總結(jié)。審方藥師更要加強(qiáng)學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理論、新技術(shù)、新方法,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)與臨床溝通,提出合理用藥建議,使合理用藥落到實(shí)處,提高干預(yù)有效率。總之,PIVAS已成為培養(yǎng)藥師專業(yè)知識(shí)、溝通技巧和處置不合理醫(yī)囑能力的重要場(chǎng)所,藥師通過(guò)PIVAS平臺(tái),發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì),協(xié)助醫(yī)師制定科學(xué)的給藥方案,從而進(jìn)一步推進(jìn)藥學(xué)服務(wù),促進(jìn)合理用藥[3]。
[1]牛恒立,李平.發(fā)揮靜脈藥物配置中心在醫(yī)院藥學(xué)中的作用[J].甘肅科技,2007,23(4):41-42.
[2]戴自英,劉裕昆,汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)[M].2版.上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社, 1998:59-223.