大量心包積液心電圖酷似急性心肌梗死1例

廖品亮

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400038)

心包炎引起的心包積液在臨床表現(xiàn)和心電圖特征上酷似急性心肌梗死，極易被誤診，因兩者治療原則截然不同，如果誤診可能會(huì)帶來不良后果。本文從1例心電圖酷似急性心肌梗死的心包大量積液患者入手來探討兩者的心電圖特點(diǎn)和鑒別意義。

患者，男，47歲，5 h前突然暈厥而入院。入院時(shí)，意識(shí)尚可，訴頭暈、胸悶胸痛、呼吸困難。體格檢查心率125次/min，血壓100/75 mmHg，體溫36.5℃，律齊，呼吸急促，既往頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后。臨床初步診斷為短暫性腦缺血?急性心肌梗死?入院后給予吸氧并立即行急診心電圖，示竇性心律109次/min;PR段較TP段稍壓低;V1呈RS型(R ＞S)，V3呈 Rs型，V5呈 R 型;Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背上抬0.1～0.2 mV。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1 mV;V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低約0.1 mV，V3～V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向(圖1)。心電圖酷似急性下壁、前側(cè)壁心肌梗死。急診心肌損傷標(biāo)志物CnTI 3.154 μg/L，GLU 19.32 mmol/L，ALT 144 IU/L，AST 174 IU/L，CK 575 IU/L，CK － MB 63.8 IU/L，LDH 381 IU/L，α－HBDH 314 IU/L;急診心臟彩超示大量心包積液。急診CT示左側(cè)顳窩可見高密度影，隨訪除外蛛網(wǎng)膜下腔出血，縱膈及心包積液，右膈面抬高，右肺中葉及下葉部分不張，右側(cè)胸腔少量積液，右鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后表現(xiàn)。入院后經(jīng)心包穿刺術(shù)及抗炎、對(duì)癥等治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3d后患者診斷明確，治療有效，因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，未隨訪到患者治療后的心電圖。

圖1 入院急診心電圖

討論 本例患者如根據(jù)心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查很有可能診斷為急性心肌梗死，但超聲和CT提示大量心包積液。心包積液通常是繼發(fā)于心包炎的一種常見的臨床表現(xiàn)，急性大量積液易產(chǎn)生心臟壓塞的表現(xiàn)(如心動(dòng)過速，動(dòng)脈血壓下降而脈壓變小等)。由于炎癥可致心肌損傷，心包積液可對(duì)心肌產(chǎn)生壓力，這些原因均可使心肌產(chǎn)生損傷電流，在心電圖上表現(xiàn)為ST-T改變，因心外膜受炎癥及積液的影響比心內(nèi)膜重，其ST段主要表現(xiàn)為向上抬高。有學(xué)者指出心包積液心電圖ST段為凹面向上抬高[1]，不形成單向曲線，無異常Q波[2]抬高;也有學(xué)者指出ST段多呈斜直形或弓背形抬高[3]。筆者認(rèn)為，ST段的抬高方式(弓背向下或凹面向上)取決于心外膜的受損程度，受損程度越嚴(yán)重，ST段抬高越多，ST段更趨向于弓背型抬高;反之心外膜受損越輕ST段抬高越不明顯，其形態(tài)更傾向于凹面上抬。對(duì)于ST段呈弓背型抬高的患者如本例患者，必須和急性心肌梗死的超急性期鑒別，以免誤診。兩者可以從以下幾個(gè)方面著手鑒別:①ST-T改變:心包積液患者抬高的ST段與T波通常不形成單向曲線，T波改變分布的導(dǎo)聯(lián)較溫和、廣泛，通常呈倒置、低平或雙向;而急性心肌梗死的ST段抬高較明顯且和增高的T波形成單向曲線，這種改變往往只分布在與心肌梗死相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)上，呈一系列進(jìn)行性演變過程。在相關(guān)治療后，心包積液的ST-T恢復(fù)過程時(shí)間較短，往往能恢復(fù)到發(fā)病前的狀態(tài)，而急性心肌梗死的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，ST-T改變很難恢復(fù)到發(fā)病前的狀態(tài)。② QRS波:在心包積液的患者中因心包內(nèi)液體滲出，使心肌產(chǎn)生的電流發(fā)生“短路”，故易發(fā)生肢體導(dǎo)聯(lián)和左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，隨著積液量的減少，這種改變逐漸消失。大量心包積液時(shí)還可能出現(xiàn)完全性電交替[4](本例缺乏該特點(diǎn))。而急性心肌梗死患者除非心肌細(xì)胞大量壞死，否則很少導(dǎo)致QRS波低電壓，也較少發(fā)生電交替。③ PR段:心包積液患者，因炎癥可累及心房導(dǎo)致心房肌復(fù)極受阻，使除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)PR段壓低，壓低的PR段酷似QRS波起始部存在一異常的q波。但只要仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)其實(shí)這個(gè)“q”波并不存在。而心肌梗死中基本不存在PR段的壓低，透壁心肌梗死時(shí)可見明顯的異常Q波。④心律失常:隨著心包積液量的不斷增加，心臟受到壓塞，反射性地引起心率加快而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)房撲或房顫[3]。而急性心肌梗死較為兇險(xiǎn)，以惡性心律失常多見。

值得注意的是，臨床上經(jīng)常會(huì)遇到ST段弓背抬高的心電圖，并非一定為急性心肌梗死的損傷性表現(xiàn)，這里需要明確一個(gè)概念，ST-T在心電圖波形上的臨床意義代表著心室肌的整個(gè)復(fù)極過程，凡是各種原因?qū)е碌男募?fù)極功能障礙，均可能產(chǎn)生所對(duì)應(yīng)的ST-T改變(如電解質(zhì)紊亂、心內(nèi)直視或非直視手術(shù)損傷部分心肌、心肌病、心包炎等)。本例心包炎及大量心包積液系心肌細(xì)胞受損，進(jìn)而引起ST段呈損傷性抬高，這類心電圖的診斷在缺乏其他相關(guān)檢查的情況下，或者在一些醫(yī)療設(shè)備欠發(fā)達(dá)的基層醫(yī)院更須警惕。心肌梗死和心包積液的治療原則截然不同，如果遇到這類患者，須緊密聯(lián)系患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)病史，結(jié)合上述特點(diǎn)做出準(zhǔn)確診斷，以免誤診。

[1]陳新，孫瑞龍，王思讓，等.黃婉臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:110－112.

[2]黃村華，黃蕾，張艷紅，等.心包積液的心電圖診斷價(jià)值[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21(3):162 －163.

[3]趙易，陳清啟，楊庭樹，等.心電圖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:259.

[4]金香玉，呂玉丹，陳禹.各類心臟電交替心電圖診斷[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(10):52－53.