瘢痕子宮孕婦妊娠中期引產(chǎn)方法探討

梁少清,唐湘容,陳妮

(廣西玉林市玉州區(qū)婦幼保健院,廣西 玉林 537000 E-mail:yzfylsq@163.com)

瘢痕子宮是指既往有子宮手術史,經(jīng)過組織修復過程形成瘢痕的子宮。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升,剖宮產(chǎn)術后再次妊娠者也隨之增加。瘢痕子宮妊娠后,行引產(chǎn)、催產(chǎn)時可能較易發(fā)生子宮破裂,曾經(jīng)對瘢痕子宮孕中期終止妊娠的措施主要是剖宮取胎術[1],但在臨床實際工作中,孕中期需終止妊娠的,對此手術,醫(yī)患雙方都不易接受。為此,筆者對135例瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)孕婦的臨床資料進行了回顧性分析,旨在探討瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的適宜方法,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年 3月～2011年 3月,因妊娠中期在我院行引產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦135例,其中孕婦年齡22～38歲,孕周12.5～27周,距離子宮手術時間為9個月～11年,2次子宮手術史6例。計劃內(nèi)懷孕治療性引產(chǎn)17例(均為胎兒先天缺陷),計劃外懷孕需終止妊娠118例。135例孕婦均無產(chǎn)科合并癥及全身急慢性疾病,肝、腎功能均無異常。

1.2 方法

1.2.1 引產(chǎn)方法及分組 在知情同意前提下,由孕婦自主選擇2種方法中的一種。共有81例孕婦選擇口服米非司酮加陰道后穹窿置米索前列醇片(以下簡稱米索)(米非司酮組),54例孕婦選擇利凡諾羊膜腔內(nèi)注射加陰道后穹窿置米索(利凡諾組),兩組孕婦在年齡、孕周、孕產(chǎn)次數(shù)等方面差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。①米非司酮組引產(chǎn)方法:空腹頓服米非司酮 150mg(溫開水送服,服藥后2h內(nèi)不進食),同時陰道后穹窿置米索200μ g,如 24h未發(fā)動宮縮者追加米索200μ g,如仍無有效宮縮,每隔4h追加米索 200μ g。 ②利凡諾組引產(chǎn)方法:羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100mg(用4ml注射用水稀釋),同時陰道后穹窿置米索200μ g(米索追加適應證及方法同米非司酮組)。

1.2.2 觀察指標 用藥至規(guī)律宮縮發(fā)動的時間,胎兒娩出時間,產(chǎn)后出血,胎盤胎膜殘留情況,引產(chǎn)成功率(用藥后72h未發(fā)動規(guī)律宮縮為引產(chǎn)失敗),有無胎盤早剝、子宮破裂等并發(fā)癥。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組孕婦引產(chǎn)結局比較 米非司酮組孕婦1例引產(chǎn)不成功(用藥后72h無有效宮縮,改利凡諾法引產(chǎn),之后28h分娩),引產(chǎn)成功率98.77%;利凡諾組引產(chǎn)成功率100.00%,兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。米非司酮組孕婦用藥后宮縮發(fā)動及分娩時間短于利凡諾組,24h內(nèi)分娩率明顯高于利凡諾組(P＜0.01),見表 1。

表1 兩組孕婦引產(chǎn)結局比較 (n,%)

2.2 不良事件發(fā)生率比較 兩組不良事件總發(fā)生率差異無顯著性(P＞0.05),見表2。米非司酮組產(chǎn)后出血2例,利凡諾組產(chǎn)后出血1例,均為產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達400ml,兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。兩組孕婦均無胎盤早剝、子宮破裂等不良事件發(fā)生。

3 討論

瘢痕子宮引產(chǎn)的主要危險為子宮破裂,以往瘢痕子宮被列為孕中晚期引產(chǎn)的禁忌證,或?qū)⑵蕦m產(chǎn)術后2年內(nèi)的引產(chǎn)作為禁忌證[2]。20世紀70年代以后隨著剖宮產(chǎn)手術技巧日益提高,術后抗生素的有效應用,使得子宮瘢痕愈合情況有所改善,而且隨著各種監(jiān)護手段的不斷普及,在嚴密觀察下,瘢痕子宮中孕引產(chǎn)經(jīng)陰道分娩應該是安全的。國內(nèi)外大量文獻報道認為[3],瘢痕子宮妊娠在嚴密觀察下引產(chǎn)是可行的,尤其是孕中期引產(chǎn),其安全性較為肯定。孕中期引產(chǎn)的子宮收縮特點為:子宮底、子宮體收縮力強,向下逐漸減弱,對子宮下段瘢痕影響不大,與孕晚期相比,不易發(fā)生子宮瘢痕處破裂。利凡諾作為一種臨床常用引產(chǎn)藥物,通過改變?nèi)焉镒訉m的雌、孕激素平衡狀態(tài),刺激內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生,從而誘發(fā)宮縮。米非司酮可競爭性地抑制孕酮作用,使子宮蛻膜和絨毛變性,提高子宮肌組織對前列腺素的敏感性,軟化宮頸,誘發(fā)宮縮。米索前列醇是人工合成的前列腺E1(PGE1)類似物,可與內(nèi)源性孕酮競爭結合孕酮受體,產(chǎn)生明顯的抗孕酮作用,同時可抑制宮頸膠原的合成,有效軟化宮頸,使宮頸口的擴張更容易[4],與利凡諾或米非司酮配伍可明顯縮短產(chǎn)程。國內(nèi)相應的研究表明[5],米索前列醇用于孕中期瘢痕子宮的孕婦是安全的,不增加子宮破裂的風險。

在我院接受孕中期引產(chǎn)的135例瘢痕子宮孕婦,在引產(chǎn)過程中均未發(fā)生嚴重不良后果,故認為利凡諾羊膜腔內(nèi)注射加陰道后穹窿置米索和米非司酮口服加陰道后穹窿置米索兩種引產(chǎn)方法對于瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)均是安全的。且兩種方法操作簡便,價格低廉,對于面向農(nóng)村的基層醫(yī)院較易開展。在兩種方法中,孕婦更樂意接受后者。為保證安全,一定要嚴格掌握適應證和禁忌證,做好充分的手術和輸血準備,產(chǎn)程過程中嚴密觀察,尤其要注意子宮下段是否有固定壓痛點,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

[1]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范:計劃生育學分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:43-52.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2586-2592.

[3]劉杰,王敬云.疤痕子宮妊娠引產(chǎn)方法探討[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(1):50.

[4]崔巧嬋,張秀枝.腹腔鏡技術在婦科急腹癥的臨床應用[J].中國婦幼保健,2006,21(12):1714.

[5]王建梅,李奕,張鈺.藥物聯(lián)合冰水囊用于剖宮產(chǎn)后疤痕子宮婦女中期引產(chǎn)的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志,2008,151(5):292-294.