P300 評(píng)定卒中后抑郁患者認(rèn)知功能對(duì)照研究的Meta分析

李榮華 楊 勇 馮秀娟 袁 穎 杜向東 楊曄琴

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，腦卒中后抑郁障礙的發(fā)生率為20%～65%［1～3］。卒中后抑郁情緒常伴有多種認(rèn)知功能障礙，不僅降低了病人的生活質(zhì)量，也與軀體癥狀相互作用，嚴(yán)重影響了治療的效果和預(yù)后。事件相關(guān)電位P300 是大腦高級(jí)功能量化評(píng)定的客觀指標(biāo)，能及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能的損害［4］，可用來評(píng)價(jià)PSD 患者認(rèn)知功能尤其是執(zhí)行功能損害的嚴(yán)重程度，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)其抑郁情緒及認(rèn)知功能的改變十分重要，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。為此，筆者對(duì)國(guó)內(nèi)事件相關(guān)電位P300 評(píng)定PSD 患者認(rèn)知功能的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。現(xiàn)報(bào)道于后。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 病例對(duì)照研究(case－control studys)，文種限中文。

1.1.2 研究對(duì)象 患者的性別、年齡、病例來源不限，有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，組別中須包含卒中后抑郁組(PSD)，其它組別包括正常對(duì)照組(normal control，NC)和/或卒中后無抑郁組(N－PSD)。

1.1.3 干預(yù)措施 事件相關(guān)電位P300 檢測(cè)，包括潛伏期和波幅。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) P300 波幅與潛伏期變化情況，需提供相關(guān)指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，或可以根據(jù)文中數(shù)據(jù)計(jì)算出均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2 檢索策略 以卒中后抑郁、P3 or P300、腦卒中、抑郁、事件相關(guān)電位為主題詞計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(CBM，1978～2010年6月)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1994～2010年6月)，并手工檢索主要專業(yè)期刊。全部檢索工作于2011年12月完成。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的簡(jiǎn)單評(píng)估法獨(dú)立評(píng)價(jià)后，并根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行探討，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的確認(rèn)。

1.4 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，主要內(nèi)容包括:①一般資料:文題、作者姓名、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源及病例數(shù)等;②研究特征:研究對(duì)象的一般情況、各組病人的基線可比性、診斷及臨床特征評(píng)價(jià)體系;③觀察指標(biāo):P300 波幅與潛伏期均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。如果原文中無報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)差，則根據(jù)Cochrane Handbook的方法［5］將所提供的可信區(qū)間和t 值轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差值。

1.5 資料分析 采用STATA11.0 軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或優(yōu)勢(shì)比(OR)為分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為分析統(tǒng)計(jì)量。各效應(yīng)量均以95% 可信區(qū)間(CI)表示。采用卡方檢驗(yàn)(χ2)進(jìn)行各試驗(yàn)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，如P＞0.10，I2≤50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究同質(zhì)性好，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.10，I2＞50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型;如P≤0.10 且無法判異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，經(jīng)初檢、閱讀文題及摘要、進(jìn)一步查找和閱讀全文，納入7 篇文獻(xiàn)［6～12］，分別報(bào)道了7項(xiàng)臨床病例對(duì)照試驗(yàn)，均包含研究組(卒中后抑郁組，PSD組)，其中有6項(xiàng)研究［7～12］包含病例對(duì)照組(卒中后無抑郁組，N－PSD組)，4項(xiàng)研究［6，9～11］包含健康對(duì)照組(正常對(duì)照組，NC組)，3項(xiàng)研究［9～11］同時(shí)比較了PSD、NPSD 和NC組，另有1項(xiàng)研究［7］將PSD 患者分為急性期和恢復(fù)期，采用公式:(M1 +M2)/2±(sd1+sd2)/2 進(jìn)行了數(shù)據(jù)合并。根據(jù)文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)，經(jīng)過反復(fù)核查后，得到表1 中各研究P300 波幅及潛伏期指標(biāo)用于Meta分析的數(shù)據(jù)集。參與分析的總例數(shù)為907例，其中PSD組422例，N－PSD組265例，NC組220例。

2.2 納入文獻(xiàn)一般情況(見表1) 納入全部研究均經(jīng)MRI 和/或CT 明確診斷腦卒中，且其中6項(xiàng)研究［6～11］采用1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［13］;對(duì)卒中后抑郁的評(píng)價(jià)1項(xiàng)研究［6］采用中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD)評(píng)估，1項(xiàng)研究［7］采用Zung 氏抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估，4項(xiàng)研究［8～10，12］采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估，1項(xiàng)研究［11］研究未具體說明。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況()

表1 納入文獻(xiàn)一般情況()

注:CCMD:中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn);SDS:抑郁自評(píng)量表;HAMD:漢密爾頓抑郁量表。

2.3 Meta分析結(jié)果(見表2)。

2.3.1 P300 波幅

2.3.1.1 抑郁組vs.健康對(duì)照組共4項(xiàng)研究［6，9～11］同時(shí)報(bào)道了抑郁組與健康對(duì)照組P300波幅變化，各研究間存在異質(zhì)性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(見圖1)。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示:抑郁組較健康對(duì)照組P300 波幅降低明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=－3.56，95%CI(－5.71，－1.40)，P=0.001］。

2.3.1.2 抑郁組vs.非抑郁組 共6項(xiàng)研究［7～12］同時(shí)報(bào)道了抑郁組與非抑郁組P300 波幅變化，各研究間存在異質(zhì)性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(見圖2)。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示:抑郁組較非抑郁組P300 波幅降低明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=－2.17，95% CI(－3.25，－1.09)，P=0.000］。

2.3.1.3 非抑郁組vs.健康對(duì)照組 共3項(xiàng)研究［9～11］同時(shí)報(bào)道了非抑郁組與健康對(duì)照組P300波幅變化，各研究間存在異質(zhì)性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(見圖3)。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示:非抑郁組較健康對(duì)照組P300波幅降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.92，95%CI(0.34，3.49)，P=0.017］。

2.3.2 P300 潛伏期

2.3.2.1 抑郁 組vs.健康對(duì)照組共4項(xiàng)研究［6，9～11］同時(shí)報(bào)道了抑郁組與健康對(duì)照組P300潛伏期變化情況，各研究間存在異質(zhì)性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(見圖4)。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示:抑郁組較健康對(duì)照組P300 潛伏期明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=42.90，95%CI(26.58，59.21)，P=0.000］。

2.3.2.2 抑郁組vs.非抑郁組 共6項(xiàng)研究［7～12］同時(shí)報(bào)道了抑郁組與非抑郁組P300 潛伏期變化情況，各研究間存在異質(zhì)性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(見圖5)。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示:抑郁組較非抑郁組P300 潛伏期明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=27.02，95%CI(15.89，38.15)，P=0.000］。

2.3.2.3 非抑郁組vs.健康對(duì)照組 共3項(xiàng)研究［9～11］同時(shí)報(bào)道了非抑郁組與健康對(duì)照組P300潛伏期變化情況，各研究間存在異質(zhì)性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(見圖6)。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示:非抑郁組較健康對(duì)照組P300 潛伏期延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=－17.67，95% CI(－23.64，－11.70)，P=0.000］。

表2 合并檢驗(yàn)分析結(jié)果

3 討 論

腦卒中作為常見的致死性腦血管病之一，對(duì)其診斷較為明確，目前國(guó)內(nèi)多采用1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［13］，并結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查CT 和/或MRI 予以確診。但對(duì)卒中后抑郁癥狀的評(píng)估尚未明確統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)采用較多是漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，本研究中有4項(xiàng)研究［8～10，12］采用，其它評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD)、Zung 氏抑郁自評(píng)量表(SDS)等，本研究中各有一篇文獻(xiàn)采用，但仍有一篇文獻(xiàn)對(duì)抑郁癥狀的具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未作具體闡述，說明臨床醫(yī)生仍未充分重視卒中后抑郁的診斷，有學(xué)者報(bào)告卒中后抑郁漏診率高達(dá)75%［3］，說明臨床醫(yī)師仍需加強(qiáng)對(duì)卒中后抑郁癥狀的正確識(shí)別、評(píng)估和充分報(bào)道。

P300 是腦誘發(fā)電位的晚成分，是一種內(nèi)源性的電位，它與刺激所包涵的信息及被試者的心理狀態(tài)密切相關(guān)，如注意、記憶、智能、覺醒水平等［14］。P300 波幅代表大腦信息加工時(shí)有效資源動(dòng)員的程度，能客觀地反映大腦認(rèn)知和判斷等高級(jí)思維活動(dòng)，P300 潛伏期反映的則是大腦對(duì)外部刺激進(jìn)行分類、編碼、識(shí)別的速度。本研究采用Meta分析的方法對(duì)P300 評(píng)定卒中后抑郁患者認(rèn)知功能的合并分析顯示，PSD組波幅和潛伏期變化較對(duì)照組(N－PSD組和/或NC組)均有顯著改變，表現(xiàn)為PSD組的波幅降低和潛伏期延長(zhǎng)，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001);N－PSD組較NC組亦有明顯改變(P≤0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往文獻(xiàn)中多數(shù)研究者報(bào)道卒中后抑郁患者P300 波幅降低。經(jīng)Meta分析，結(jié)果顯示卒中后抑郁患者P300 波幅的合并效應(yīng)低于卒中后無抑郁患者及健康對(duì)照，提示在卒中后抑郁早期，N－PSD 患者和PSD 患者均存在不同程度的認(rèn)知功能缺陷，而PSD 患者的認(rèn)知功能缺陷較非PSD 患者更為突出，對(duì)信息的感受能力更差。P300 電位是一種量化的電生理學(xué)指標(biāo)，在判斷認(rèn)知功能方面較量表評(píng)估等其他檢查更為敏感，客觀性強(qiáng)，可為卒中后抑郁的診斷并早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害提供較客觀的參考依據(jù)，因此，臨床工作中可通過P300的檢測(cè)提高對(duì)腦卒中后抑郁、認(rèn)知障礙的識(shí)別，以便早期進(jìn)行干預(yù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，卒中后抑郁已成為腦卒中患者常見的并發(fā)癥，認(rèn)知功能損害是PSD 患者的重要臨床特征之一，影響著患者神經(jīng)功能的康復(fù)、增加了患者的負(fù)擔(dān)［15，16］。P300 波幅和潛伏期的變化水平可作為評(píng)價(jià)卒中后抑郁患者認(rèn)知功能狀態(tài)的工具，對(duì)卒中后抑郁的臨床診斷、治療、判定預(yù)后和康復(fù)等方面有較高的價(jià)值。因此，筆者建議對(duì)于卒中后抑郁患者應(yīng)常規(guī)實(shí)施事件相關(guān)電位P300檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能的損害情況并及時(shí)通過指導(dǎo)認(rèn)知治療和必要的心理干預(yù)和藥物治療，減輕抑郁情緒和認(rèn)知功能損害對(duì)軀體狀態(tài)的影響，改變上述病理生理過程，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。另外，本研究的局限性在于檢索文獻(xiàn)僅限于中文，未能檢索其它文種，必定存在一定的發(fā)表偏倚，且納入研究較少，亦未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。其次，納入7項(xiàng)研究均為臨床病例對(duì)照研究，研究質(zhì)量和循證級(jí)別相對(duì)較低，且各研究間存在明顯的異質(zhì)性。

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