165例長期維持性血液透析腎性骨病患者中醫(yī)證候分析

劉世巍 張 寧 李同俠 任 可 李建民 姜春生 羅燕楠

(1北京市朝陽區(qū)花家地街中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，100102;2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院;3北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

腎性骨病是慢性腎功能衰竭的常見并發(fā)癥，進入透析階段，腎性骨病發(fā)病率可達100%，嚴重影響透析患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥在防治腎性骨病方面有其自身優(yōu)勢，相關(guān)研究有一定進展，但針對本病中醫(yī)證候?qū)W分布特征及演變的研究較少。為更好地挖掘中醫(yī)藥治療腎性骨病的優(yōu)勢，深入認識腎性骨病中醫(yī)病機特點、中醫(yī)證候分布特征，本研究系統(tǒng)觀察了腎性骨病患者中醫(yī)癥狀及證候分布特征，以長期維持性血液透析腎性骨病患者為研究對象初步歸納了腎性骨病中醫(yī)辨證標準。

1 臨床資料與方法

1.1 資料 選擇中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液透析中心的MHD患者165例，其中男性87例，女性78例。平均年齡(54.4±15.01)歲，平均透析齡(33.5 ±8.3)個月。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《內(nèi)科疾病診斷標準》中腎性骨病的相關(guān)內(nèi)容(貝政平，北京，科學(xué)出版社，2001:547)及有關(guān)文獻，自擬診斷標準。1)慢性腎功能衰竭腎功能不全失代償期診斷標準:腎小球濾過率(GFR)＜50mL/min;血肌酐(Scr)＞221mmol/L;2)具有典型骨病癥狀:全身骨痛和(或)壓痛、叩擊痛;或骨骼畸形及其相應(yīng)的體征;或病理性骨折及相應(yīng)的體征等。

1.2.2 納入標準 1)符合以上診斷標準者;2)年齡在40～75歲之間者。

1.2.3 排除標準 1)妊娠及哺乳期婦女;2)患精神疾患不能配合者;3)腎性骨病合并具有嚴重心血管、呼吸、血液等其他系統(tǒng)疾患者;4)患原發(fā)性甲狀旁腺疾病、多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤者。

1.3 臨床癥狀觀察項目與研究方法

1.3.1 臨床癥狀觀察變量 采用臨床癥狀觀察表的形式，共觀察下肢疼痛、全身骨痛、腰酸沉、腰痛、腰酸軟、腰沉、下肢乏力、手足抽搐、疲倦懶動、畏寒怕冷、全身浮腫、皮膚干燥、皮膚瘙癢、爪甲枯脆、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、納呆、口干、雙目干澀、健忘、便干、少尿或無尿等22個臨床癥狀;采用五級評分，5分示癥狀最重，1分示無此癥狀。

1.3.2 研究方法 填寫癥狀調(diào)查表，對患者中醫(yī)癥狀進行評分。對入選的中醫(yī)四診信息進行分析，運用統(tǒng)計學(xué)方法對調(diào)查表癥狀變量進行因子分析，因子分析方法為主軸因子法，并進行最大方差法正交旋轉(zhuǎn)，依據(jù)中醫(yī)理論對癥狀因子進行定性，初步得出腎性骨病類證候群，結(jié)合《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［1］及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》中慢性腎功能不全中醫(yī)辨證標準相關(guān)內(nèi)容，擬定腎性骨病類中醫(yī)證候。每個因子即代表某類證候。然后，采用重復(fù)測量方差分析方法對治療過程中該因子評分的變化進行統(tǒng)計分析，治療前后因子評分的變化即為該證候的變化，從而最終歸納補腎活血法對慢性腎衰腎性骨病患者中醫(yī)證候的影響。

2 結(jié)果

2.1 變量篩選 納入因子分析的癥狀篩選原則:1)去除腰痛相關(guān)癥狀(因其與全身骨痛癥狀基本相似)，對剩下的癥狀進行相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)大于0.25以上的，相關(guān)變量個數(shù)大于等于5的癥狀;2)去除因設(shè)計不合理導(dǎo)致變量值有誤的癥狀變量。

2.2 對中醫(yī)癥狀信息進行因子分析 采用因子分析統(tǒng)計方法，對入選的患者中醫(yī)四診原始信息進行相關(guān)分析，以因子分析方法為主軸因子法，并進行最大方差法正交旋轉(zhuǎn)，建立因子模型和因子載荷陣，找到支配原始癥狀之間相關(guān)關(guān)系的潛在變量，依據(jù)中醫(yī)理論對癥狀因子進行定性，歸納腎性骨病主要證候。

2.2.1 將四診信息進行因子分析，因子載荷結(jié)果如表1。

表1 中醫(yī)癥狀的因子載荷陣表

2.2.2 從上述因子載荷來看，5個因子與癥狀的關(guān)系如表2。

如上表所示，因子1在便干、納呆、下肢乏力、腰酸軟、手足抽搐、疲乏懶動、爪甲枯脆、健忘、腰沉等癥狀指標上有較大的因子載荷，其次為皮膚瘙癢、口干等癥狀，在舌苔滑膩這項指標上為負載荷;因子2在心悸、嘔吐、胸悶、惡心、皮膚干燥、皮膚瘙癢等癥狀指標上有較大的因子載荷，其次為口干、腰酸軟癥狀;因子3在全身骨節(jié)冷痛、雙目干澀、畏寒怕冷、腰沉、疲乏懶動等癥狀指標上有較大的因子載荷，其次為口干、下肢乏力、惡心、皮膚干燥、健忘;因子4在脈沉、舌苔滑、舌苔滑膩、脈滑等癥狀指標上有較大的因子載荷，其次為惡心，而在脈弦癥狀為負載荷;因子5在全身骨節(jié)刺痛或痛處固定不移、疼痛據(jù)按、夜間加重等癥狀指標上有較大的因子載荷，而在全身骨節(jié)酸痛癥狀為負載荷。

表2 中醫(yī)癥狀指標的因子載荷分析

2.2.3 結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》中慢性腎功能不全中醫(yī)辨證標準相關(guān)內(nèi)容，可以初步歸納:因子1反映了肝腎陰虛證證候，因子2反映了濁毒內(nèi)蘊證證候，因子3反映了腎陽虛衰證證候，因子4反映了水濕內(nèi)停證證候，因子5反映了瘀血阻絡(luò)證證候。由此，我們把慢性腎衰腎性骨病患者中醫(yī)證候特征歸納為5個基本證候，即肝腎陰虛證、濁毒內(nèi)蘊證、腎陽虛衰證、水濕內(nèi)停證及瘀血阻絡(luò)證。而從此5個基本證候來看，腎性骨病的中醫(yī)病機符合本虛標實、虛實夾雜的發(fā)病機理。

3 討論

腎性骨病是慢性腎功能衰竭的并發(fā)癥。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合在治療本病方面積累了一定經(jīng)驗，但由于辨證分型和療效評價體系不規(guī)范，不利于臨床推廣，更無法得到國際公認，因此腎性骨病中醫(yī)診療標準的規(guī)范化是亟待解決的問題。對于腎性骨病病機證候的認識，以往多數(shù)醫(yī)家依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論“腎主骨生髓”，多以“腎虛骨痿”為主要病機。肖氏認為［2］腎性骨病的病機為正虛邪實，正虛有腎虛髓虧，骨失所養(yǎng)，肝虛筋弱，脾虛肌肉萎弱等，邪實與濁瘀互結(jié)、風寒侵襲相關(guān)，其治療扶正應(yīng)以補腎壯骨為主，兼顧肝脾;祛邪則可隨機使用化濁祛瘀、散寒通絡(luò)、清利濕熱等法。本課題組在長期臨床觀察中認識到，關(guān)格是各種慢性腎臟疾患發(fā)展到后期所導(dǎo)致脾腎虧虛、臟能受損，濁邪壅盛，彌漫三焦的病證［3］。腎性骨病的病機中存在因虛致瘀，因濕致毒，瘀毒互阻，虛實夾雜的證候特征。本虛證指脾腎衰敗，臟腑虧虛，氣血陰陽皆受損，標實證是指濁毒內(nèi)盛、彌漫三焦。正虛是導(dǎo)致血瘀、濁毒內(nèi)蓄的原因，血瘀、濁毒同時又會進一步損傷正氣，從而導(dǎo)致病情逐步惡化，因而腎性骨病的病機是錯綜復(fù)雜的。本研究選取四家血透中心的165例患者進行了橫斷面調(diào)查，采用包含四診信息在內(nèi)的中醫(yī)證候量表采集了165例患者的30個臨床癥狀，這些癥狀分別代表骨病特有癥狀、主要相關(guān)癥狀和在體現(xiàn)證候特點的其他癥狀。對于得到的這樣一組高維、多階的癥狀變量群，歸納證候特征需要找到支配這些癥狀變量的潛在變量，我們采用了探索性因子分析方法，對數(shù)據(jù)進行了降維處理。相對于主成分分析方法［4］，主軸因子法更適用于確定數(shù)據(jù)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，因此我們采用了主軸因子法。依據(jù)因子載荷矩陣，獲得5個因子，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，依據(jù)癥狀變量在每個因子的載荷量，我們歸納出肝腎陰虛、濁毒內(nèi)蘊、腎陽虛衰、水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)5個證型。而對癥狀變量進一步分析發(fā)現(xiàn)，多個因子在相同的癥狀變量上均有載荷，如因子1、因子3都在乏力、疲倦懶動、健忘變量上有因子載荷;因子2、3、4在惡心癥狀有因子載荷;因子1、2均在皮膚瘙癢上有因子載荷等。以上現(xiàn)象能夠結(jié)合中醫(yī)理論予以解釋，肝腎陰虛、腎陽虛衰均可出現(xiàn)乏力倦怠等虛證表現(xiàn);水濕阻滯中焦、濁毒上泛均可見嘔惡;而陽虛則水濕不化、中焦健運失司亦可見到嘔惡;陰虛失于濡養(yǎng)、濁毒泛溢肌膚均可致皮膚瘙癢。上述結(jié)果提示了5個因子之間存在內(nèi)在聯(lián)系。而因子在反映主要證候同時，也載荷了兼夾證候。如因子2次要載荷變量為腰酸軟，提示濁毒內(nèi)蘊證為主兼肝腎不足;因子3次要載荷為口干、惡心，提示腎陽虛衰證兼見濕濁證，均反映了腎性骨病本虛標實、虛實夾雜的證候特點。綜上所述，我們可以初步歸納腎性骨病的基本證候，其本虛證候為肝腎陰虛證和腎陽虛衰證，其標實證為水濕、濁毒、瘀血證，這些證候要素相互交錯，構(gòu)成了腎性骨病的主要病機。

［1］鄭筱萸，任德權(quán).中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［2］肖相如.腎性骨病的治療經(jīng)驗.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(2):98-99.

［3］張寧，李同俠，任可，等.運用因子分析法研究慢性腎衰腎性骨病中醫(yī)證候特征初步探討.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(9):46-48.

［4］王文博，陳秀芝.多指標綜合評價中主成分分析和因子分析方法的比較.統(tǒng)計與信息論壇，2006，21(5):19-22.

(2012-02-13收稿)