2%碳酸氫鈉氣道濕化在氣管插管患者中的應(yīng)用

周冬梅 王立珍 馬玲霞

(寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 寧夏石嘴山 753000)

氣管插管行機(jī)械通氣是呼吸衰竭患者救治和改善預(yù)后的必要手段，但氣管插管建立后患者完全喪失了上呼吸道對(duì)吸入氣體的加濕與濕化作用，而未經(jīng)濕化的干燥氣體直接進(jìn)入下呼吸道會(huì)導(dǎo)致一系列濕化不良的并發(fā)癥，還可損傷呼吸道上皮細(xì)胞，致使氣道組織發(fā)生一系列的病理學(xué)改變，造成氣管內(nèi)分泌物干燥、粘結(jié)，阻塞氣道，影響正常通氣，引起肺部感染。目前在管理此類患者的氣管插管時(shí)，為防止痰痂形成并濕化氣道，保持呼吸道通暢，一般采用定時(shí)對(duì)氣管內(nèi)注入生理鹽水沖洗后吸出氣道內(nèi)痰液的方法［1］。我院ICU自2010年9月～2012年3月，選擇2%的碳酸氫鈉溶液作為濕化液，與傳統(tǒng)的生理鹽水氣道內(nèi)滴藥比較，效果優(yōu)于生理鹽水，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部病例158例，均選自我院，ICU收治的患者，確診為呼吸衰竭行氣管插管機(jī)械通氣治療。其中男104例，女54例，年齡42～86歲，平均57歲。其中胸腹大手術(shù)后插管31例，心肺復(fù)蘇17例，急性藥物中毒5例，重型顱腦損傷29例，多器官功能衰竭7例，急性腦血管疾病16例，原發(fā)病所致慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭插管36例，其他原因插管17例。所有患者都需要非呼吸支持，靠人工氣道維持供氧和排痰，留置時(shí)間最長(zhǎng)28d，最短1d，平均(17．620 ±5．117)d。將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，觀察組79例選用2%碳酸氫鈉行氣道內(nèi)濕化，對(duì)照組79例則采用生理鹽水濕化，兩組病例均給予常規(guī)抗生素輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、止咳化痰、平喘等基礎(chǔ)治療，兩組患者在年齡、性別、病情、意識(shí)狀態(tài)、原發(fā)病等比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 濕化液的配制方法。觀察組濕化液為2%碳酸氫鈉溶液，配制方法:生理鹽水30mL+5%碳酸氫鈉溶液20mL。對(duì)照組濕化液采用生理鹽水，兩組濕化液配置放置時(shí)間均為12h。

1．2．2 濕化液滴注方法。兩組均采用氣管內(nèi)直接滴注加濕法。每次用5mL注射器吸取濕化液3～5mL，脫下針頭在吸氣末將濕化液貼近氣管插管內(nèi)壁直接快速注入氣管套管內(nèi)，同時(shí)注意觀察患者的生命體征監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者的痰液粘稠度、痰液的量、氣道干燥情況、咳嗽情況、氣道壓的高低、呼吸頻率以及血氧飽和度決定給藥的量及給藥間隔時(shí)間，一般間隔30～120min，24h濕化液總量不超過(guò)250mL。

1．2．3 氣道護(hù)理方法。兩組患者均給予常規(guī)的氣道護(hù)理，即給予正確的吸痰方法，保持氣道通暢，進(jìn)行口腔護(hù)理及氣管插管護(hù)理3次/d，每2h翻身拍背一次，拍背后給予氣道滴入濕化液，觀察患者是否出現(xiàn)刺激性嗆咳，并根據(jù)聽診肺部情況來(lái)決定是否需要吸痰，然后進(jìn)行氣道吸引，及時(shí)吸出痰液及濕化液，吸痰時(shí)注意技巧及環(huán)節(jié)控制，每次吸痰不宜超過(guò)15秒，嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以免加重患者缺氧。每次吸痰前后各給2～3分鐘純氧或高濃度氧吸入，以防止吸痰過(guò)程中造成缺氧，每次吸痰時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏血氧飽和度，如有明顯的脈搏血氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作。

1．2．4 痰液粘稠度的判斷。根據(jù)吸痰過(guò)程中痰液在吸痰管壁的性狀以及吸痰管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的黏稠度由輕到重分為4度。Ⅰ度(稀痰):為痰液稀薄，如米湯或泡沫樣，吸痰后，吸痰管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留;Ⅱ度(粘痰):痰液外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在吸痰管內(nèi)壁，易被水沖洗干凈;Ⅲ度(輕度粘痰):痰液粘稠，外觀如漿糊一樣，吸痰后吸痰管內(nèi)壁均勻的沾滿痰液，需大量的水方可沖洗干凈;IV(重度粘痰):痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，吸痰管內(nèi)壁上滯留大量痰液或痰痂，且不易被水沖凈［2］。兩組均于治療4～5 d后對(duì)氣道內(nèi)吸出的痰液和肺部情況進(jìn)行評(píng)估。

1．2．5 觀察項(xiàng)目。全部病例行氣管插管后未使用濕化液前行痰細(xì)菌學(xué)檢查、拍胸片、觀察痰液粘稠度、聽診肺部情況并記錄，插管1周內(nèi)觀察記錄痰量、顏色、粘稠度，行胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查及聽診肺部情況。

2 結(jié)果

2．1 兩組痰液濕化效果比較 采用2%碳酸氫鈉作為氣道濕化液，氣道濕化較好，痰液黏稠度較低，平均上機(jī)時(shí)間縮短，見表1。

表1 兩組痰液粘稠度效果比較(例)

從表1可以看出觀察組對(duì)痰液的濕化效果觀察痰液粘稠度總有效率達(dá)97．6%，對(duì)照組痰液粘稠度總有效率達(dá)65．3%，由此看出觀察組和對(duì)照組濕化痰液粘稠度有顯著性差異(P ＜0．01)。

2．2 兩組濕化后胸片、細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果、肺部聽診情況效果比較 采用2%碳酸氫鈉作為濕化液的氣管插管患者，真菌和革蘭氏陰性菌感染者明顯減少，氣道濕化較好，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率相對(duì)減少。見表2。

表2 兩組肺部感染情況和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果比較(例)

從表2可以看出觀察組肺部感染、真菌培養(yǎng)數(shù)以及肺部聽診情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，使用碳酸氫鈉濕化的患者真菌感染為0，由此看出觀察組和對(duì)照組肺部感染和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果有顯著的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)。

3 討論

氣管插管的建立是決定能否進(jìn)行有效救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是保證重要臟器功能的關(guān)鍵［3］。但氣管插管后使下呼吸道失水，造成痰液黏稠，排痰不暢，形成痰栓或痰痂，阻塞氣道，易引起肺部感染等并發(fā)癥，氣道濕化的目的是為了保證分泌物引流通暢。人工氣道濕化的程度，直接影響到機(jī)械通氣的效果。氣管插管行機(jī)械通氣48h后，氣道分泌物增多，如濕化不足，導(dǎo)致分泌物黏稠結(jié)痂。傳統(tǒng)方法用生理鹽水作為濕化液行氣道內(nèi)滴注，可增加呼吸道腔內(nèi)水分，稀釋痰液，對(duì)呼吸道黏膜的刺激性小，對(duì)水腫的呼吸道壁有一定的脫水收斂作用，但是，國(guó)外有許多研究證明生理鹽水進(jìn)入呼吸道后水分蒸發(fā)，可成為高滲溶液，氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛運(yùn)動(dòng)，痰液脫水變稠而不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能減弱，肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高［4］，另外，生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，沉積肺泡支氣管形成高滲狀引起肺水腫，不利于氣體交換。有效的氣道濕化液不僅應(yīng)有切實(shí)的化痰溶痂作用，還應(yīng)在一定程度上可減輕氣道炎癥損傷起保護(hù)氣道上皮的作用。而2%碳酸氫鈉pH為8．0，滲透壓相當(dāng)于3．2%NaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時(shí)對(duì)水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂［5］?；谝陨蠙C(jī)理，我們選擇2%的碳酸氫鈉作為氣道濕化具有以下優(yōu)點(diǎn):①能有效地軟化稀釋痰液，使痰痂軟化溶解，粘痰變稀薄，隨著體位的改變，痰液向中樞氣道移動(dòng)，達(dá)到有效排痰目的，隨著患者機(jī)體的恢復(fù)，咳嗽有力時(shí)，痰液從氣管導(dǎo)管噴出，從而減少了深部吸痰機(jī)會(huì)，提高吸痰的有效性，減少吸痰次數(shù)，從而減少了吸痰對(duì)氣道的損傷以及細(xì)菌侵入下呼吸道的機(jī)會(huì)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。②快速大量的濕化液的注入，一方面刺激患者咳嗽，使痰液上下移動(dòng)，更易于咳出，一方面也有助于震動(dòng)附著在氣管管壁及小氣道內(nèi)的痰液，使其松動(dòng)脫落，利用咳嗽反射排除體外，不易形成痰栓，痰痂。③因一般痰液呈酸性，酸性環(huán)境利于革蘭氏陰性桿菌生長(zhǎng)，應(yīng)用堿性的碳酸氫鈉對(duì)陰性桿菌具有較為理想的清除作用，防止了抗生素的濫用和耐藥菌株的增加，使肺部感染率下降。④碳酸氫鈉的療效部分與其堿性pH值有關(guān)，在堿性溶液中，痰的吸附力降低，并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動(dòng)，堿性液還有防止真菌感染的作用［6］。

綜上所述，對(duì)氣管插管的患者進(jìn)行氣道濕化，采用2%碳酸氫鈉溶液可有效稀釋痰液，降低肺部感染的發(fā)生，且不良反應(yīng)小，具有廣泛的臨床使用意義，值得應(yīng)用。

［1］ 李燕玲，黃葉莉，霍世英．碳酸氫鈉溶液在老年患者人工氣道濕化中的應(yīng)用［J］．海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009，(04):354

［2］ 姜超美，白淑玲．人工氣道后痰液黏稠度的判別方法及臨床意義［J］．中華護(hù)理雜志，1994，29(7):434

［3］ 俞森洋．現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用［M］．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000．388

［4］ Young JI，Hee SK，Jeong HP．Instillation of normal saline before suctioning in patients with pneumonia［J］．Yonsei Medical Journal，2002，43(5):607

［5］ 俞森洋．現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐［M］．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000．512

［6］ 萬(wàn)獻(xiàn)堯，黃 偉．氣道濕化－簡(jiǎn)單而又復(fù)雜的話題［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2006，27(12):15