依達(dá)拉奉聯(lián)合低分子肝素治療急性腦梗死療效觀察

劉瑞霞 趙俊麗 寶雪梅

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院老干部保健所 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

急性腦梗死嚴(yán)重威脅著人類的健康，其病死率和致殘率極高，采取合理治療，改善患者生存質(zhì)量成為臨床醫(yī)生的重要任務(wù)，其主要治療方法是溶栓、抗凝。自由基清除劑是近年來神經(jīng)保護(hù)劑熱點(diǎn)，依達(dá)拉奉是新型的自由基清除劑，對(duì)腦缺血時(shí)神經(jīng)細(xì)胞所產(chǎn)生的自由基有清除作用，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用。新型自由基清除劑依達(dá)拉奉可改善急性腦梗死患者的預(yù)后。2008年起，我們對(duì)急性腦梗死患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉聯(lián)合低分子肝素，取得顯著療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇我院2008年3月～2011年8月住院腦梗死70例中符合下列條件者作為研究對(duì)象:急性起病，有明確的腦循環(huán)障礙癥狀和體征，肢體肌力在Ⅳ級(jí)以下，其中男38例，女32例，年齡47～72歲，糖尿病45例，高血壓25例。入院時(shí)按神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分:輕度23例，中度28例，重度19例，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)58例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)12例。所有病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且具備下列條件:①均經(jīng)頭顱CT或證實(shí)并排除腦出血;②發(fā)病時(shí)癥狀較輕，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分≤15分;48h內(nèi)病情，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分達(dá)到16～30分;③無合并心房纖顫及心、肺、肝、腎功能不全者;④無嚴(yán)重精神疾病，無過敏體質(zhì)者。

1．2 方法 70例入院后均給予常規(guī)治療，阿斯匹林口服、靜滴銀杏達(dá)莫注射液20mL，使用脫水劑，促腦細(xì)胞代謝藥物。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用低分子肝素鈣500U，2次/d，腹壁皮下注射使用7天，依達(dá)拉奉30mg加入生理鹽水100mL靜滴，2次/d，共用 14d。

1．3 療效判斷 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分使用歐洲腦卒中評(píng)分量表(Eampean seroke Scde，ESS)，分別于治療前、治療后14天進(jìn)行評(píng)定。通過增分率判斷療效，計(jì)算方法如下:增分率=(治療后積分－治療前積分)/(100－治療前積分)×100%。分4級(jí)來判斷療效。基本痊愈:增分率為86% ～100%。顯著進(jìn)步:增分率為46% ～85%。進(jìn)步:增分率為16% ～45%。無效:增分率≤16%。治療后2周進(jìn)行ESS評(píng)分和臨床療效評(píng)價(jià)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)算資料治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組治療后效果觀察(例，%)

3 不良反應(yīng)

兩組患者均未見全身不良反應(yīng)，對(duì)照組有3例患者注射低分子肝素鈣后出現(xiàn)腹壁注射部位皮下瘀斑，未予特殊處理，不影響繼續(xù)治療，治療前后復(fù)查肝功、腎功及血常規(guī)檢查均未見異常改變。

4 討論

正常生理情況下，機(jī)體存在有效的抗氧化體系，體內(nèi)也有相應(yīng)的自由基清除酶，如超氧化物歧化酶等，使自由基的產(chǎn)生與清除間處于動(dòng)態(tài)平衡。腦缺血時(shí)，超氧化物歧化酶等自由基清除酶受到損害，自由基增多，而自由基清除功能降低，動(dòng)態(tài)平衡被破壞，從而啟動(dòng)自由基連鎖反應(yīng)，即自由基與腦神經(jīng)膜的不飽和脂肪酸發(fā)生劇烈的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，使大量的腦細(xì)胞崩解，線粒體溶酶體破潰，細(xì)胞死亡，進(jìn)而產(chǎn)生新的自由基而形成惡性循環(huán)［2］。自由基可破壞神經(jīng)細(xì)胞膜，使腦水腫加重，促進(jìn)神經(jīng)原產(chǎn)生不可逆性壞死，因此對(duì)急性腦梗死患者，必須盡早使用抗自由基等藥物減輕損傷。腦梗死急性期的神經(jīng)細(xì)胞死亡涉及眾多機(jī)制，多數(shù)研究認(rèn)為自由基在腦缺血缺氧損傷特別是缺血再灌注損傷中起著關(guān)鍵性的作用，自由基對(duì)腦組織的損傷與其誘發(fā)的“瀑布式”級(jí)聯(lián)反映有關(guān)。在缺血再灌注時(shí)，一氧化氮合成酶催化產(chǎn)生過量的一氧化氮通過介導(dǎo)興奮性氨基酸毒性、鈣離子超載、氧化應(yīng)激影響線粒體功能、脂質(zhì)過氧化、膜功能損害及F53、Bcl－2基因表達(dá)，最終形成炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡。因此清除自由基、挽救缺血半暗帶是腦梗死治療的關(guān)鍵。依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑，因此清除自由基、挽救缺血半暗帶是腦梗塞治療的關(guān)鍵。依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑依達(dá)拉奉注射液，分子量為1742條脂性基團(tuán)，血腦屏障的通過率為60%。能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減輕腦水腫和組織損傷，縮小缺血半暗帶發(fā)展為梗死面積，并抑制脂質(zhì)過氧化及延遲神經(jīng)元死亡，改善神經(jīng)功能是目前唯一臨床使用有效的自由基清除劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，及時(shí)應(yīng)用依達(dá)拉奉進(jìn)行治療能夠有效地清除自由基，明顯地減輕腦水腫及神經(jīng)元的缺失。此外，依達(dá)拉奉并不影響血液凝固、纖維蛋白溶解、血小板聚集，因而不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。低分子肝素鈣具有良好抗凝血Ⅲ及抑制Xa活性，對(duì)與血小板結(jié)合的Xa也有抑制作用，且很少與血漿蛋白結(jié)合，不被血小板第4因子滅活，生物利用度高，半衰期長，是普通肝素2～4倍，尚可防止血小板黏附，溶解纖維蛋白原，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成及抗炎作用，且無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，出血并發(fā)癥少。本文的結(jié)果提示，應(yīng)用依拉達(dá)奉注射液低分子肝素鈣注射液，能夠提高急性腦梗死治療效果，且不影響凝血系統(tǒng)，不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，安全性較高，有助于減輕腦組織損害，改善預(yù)后，是臨床可選擇應(yīng)用的藥物。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

［2］ 余 凱，魏集凱，賈 珍．老年腦血管病與自由基SOD關(guān)系［J］．中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(1113):1851