頸部膿腫致急性呼吸衰竭1例

張?chǎng)┣?，肖廣輝，王艷惠，李世彬

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院干部保健部，天津300052）

頸部膿腫是一種感染性疾病，患者多以咽痛、發(fā)熱、頸部腫脹、疼痛、張口受限等癥狀就診于耳鼻喉科，而少見(jiàn)因急性呼吸衰竭而就診于內(nèi)科的病例，現(xiàn)將我院救治1例由頸部膿腫導(dǎo)致急性呼吸衰竭及嚴(yán)重感染的患者介紹如下。

1 臨床資料

患者胡××，男，66歲，于2012年5月主因“突發(fā)喘憋伴進(jìn)行性意識(shí)不清6 h”入院。患者于入院前6 h突發(fā)喘憋，伴咳嗽、咳黃痰，量多，不能平臥，當(dāng)時(shí)意識(shí)尚清，逐漸呼吸困難加重，出現(xiàn)口唇及四肢末端紫紺，至我院急診查血?dú)夥治鍪緋H7.22，pCO272 mmHg，pO229 mmHg，BE 0.4 mmol/L，HCO3-29.5 mmol/L；肌鈣蛋白 T（TnT）0.65 ng/mL；血常規(guī)示白細(xì)胞28.36×109/L，中性粒細(xì)胞91.7%。先后予氫化可的松解痙、抗炎，阿奇霉素抗感染等治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，呼吸困難進(jìn)行性加重，意識(shí)不清，監(jiān)護(hù)示血氧飽和度最低50%，為求進(jìn)一步診治收入院。

既往甲狀腺功能低減病史4月余，口服優(yōu)甲樂(lè)治療；否認(rèn)牙齦腫痛及雙耳流膿、溢液病史，否認(rèn)頸部外傷史。

入院查體：體溫36.5℃，血壓85/50 mmHg，昏迷，口唇、肢端紫紺明顯，雙瞳孔等大等圓，2.5 mm:2.5 mm，光反應(yīng)（±），頸軟，頸部腫脹明顯，右側(cè)為著，質(zhì)地偏硬，無(wú)明顯握雪感，似可及震顫，隨呼吸相改變，聽(tīng)診可及明顯呼吸音，雙肺可及較多痰鳴，心率125次/min，雙下肢無(wú)水腫，病理反射未引出。

診療經(jīng)歷：因患者頸部情況不明，氣管插管危險(xiǎn)性大，入院后給予BIPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并予哌拉西林他唑巴坦抗感染、激素緩解咽部水腫，以及祛痰、糾酸、擴(kuò)血管、抗凝等治療。入院后9h，患者神智恢復(fù)，血壓110/78 mmHg，端坐位，聲音嘶啞，頸部仍腫脹，雙側(cè)頸部、前胸壁可及皮下握雪感，呼吸音明顯。復(fù)查血?dú)夥治鍪緋H7.51，pCO245 mmHg，pO2126 mmHg，BE12.9 mmol/L，HCO3-35.9 mmol/L；肌鈣蛋白T（TnT）0.13 ng/mL；降鈣素原（PCT）31.83 ng/mL；血清白蛋白26 g/L。診斷肺感染、皮下氣腫、縱隔氣腫？Ⅱ型呼吸衰竭。脫機(jī)，予低流量吸氧，生命體征一度趨于平穩(wěn)，血氧飽和度可維持于95%以上。

入院后第3天，患者大便用力后突發(fā)喘憋，口唇、肢端紫紺明顯，血氧飽和度持續(xù)下降，最低達(dá)60%；神志模糊，頸部腫脹較前加重，皮下握雪感，可及明顯呼吸音，雙肺呼吸音低，予甲強(qiáng)龍解痙、呼吸機(jī)輔助呼吸效果不佳。血?dú)夥治鍪緋H7.09，pCO2132 mmHg，pO2100 mmHg，BE10.2 mmol/L，HCO3-40 mmol/L；胸CT示前上縱隔及胸背部皮下組織積氣，雙肺多發(fā)磨玻璃及實(shí)變影，考慮感染性病變（圖1、2）；頸部CT示雙側(cè)頸部皮下、鎖骨上窩及前上縱隔氣腫，氣管壁受損（圖3、4）。立即行氣管切開(kāi)、氣管插管術(shù)，術(shù)中見(jiàn)頸前肌群中線(xiàn)處壞死，有氣體溢出，氣管環(huán)狀軟骨下氣管軟骨破壞，長(zhǎng)約3環(huán)，軟骨環(huán)外露，可見(jiàn)大量黃色膿性分泌物，惡臭味，探查氣管旁，氣管及甲狀軟骨左側(cè)存在一膿腔，通向左側(cè)口底部；放置引流條引流膿液。術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

患者自入院第3日體溫上升，最高達(dá)38.6℃，查結(jié)核抗體陰性，血培養(yǎng)陰性，術(shù)中頸部分泌物培養(yǎng)及經(jīng)纖維支氣管鏡多次留取痰培養(yǎng)均示屎腸球菌（耐高濃度氨基糖苷類(lèi)腸球菌），考慮膿液引流入肺致吸入性肺炎，易合并陰性桿菌、陽(yáng)性球菌及厭氧菌等多種致病菌，應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h、替考拉寧400 mg qd、奧硝唑100 mL qd聯(lián)合抗感染治療。入院后3周，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰明顯減少，血常規(guī)示白細(xì)胞6.69×109/L，中性粒細(xì)胞74.94%；PCT 0.14 ng/mL，生命體征平穩(wěn)，提示病情得到有效控制，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

頸深部感染是指身體深部感染源，如牙、咽、扁桃體、涎腺、食管、呼吸道等處的炎癥，感染頸深筋膜淺層以下的組織，如筋膜、淋巴結(jié)等引起的膿腫形成或較廣泛蜂窩織炎的總稱(chēng)[1]。頸筋膜分為3層，在頸部形成許多潛在的蜂窩組織間隙即筋膜間隙，咽喉部感染等若未能及時(shí)控制會(huì)造成頸部間隙感染[2]，進(jìn)一步發(fā)展則形成膿腫，可沿頸深筋膜間隙向下擴(kuò)散至縱隔，感染的壞死物吸收擴(kuò)散可引起全身中毒感染癥狀。感染常繼發(fā)于頭、面、頸部及上呼吸道，也可為全身性感染，原發(fā)病包括扁桃體炎、咽炎、喉炎、牙源性感染、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)炎、腫瘤、異物等。本病例中，反復(fù)追問(wèn)患者病史，否認(rèn)起病前發(fā)熱、牙痛、咽痛、中耳炎及頸部外傷史，但曾有勞累后咳嗽、咳痰癥狀。查結(jié)核抗體陰性，口腔檢查未見(jiàn)牙或牙齦感染征象，扁桃體不大，頸部CT未見(jiàn)明顯占位性病變?；颊吣昀?，存在甲狀腺功能低減及低蛋白血癥，提示免疫功能差，故起病前期體溫不高，慢性感染征象被掩蓋，因此上呼吸道感染未能及時(shí)控制，造成頸部間隙感染，進(jìn)而發(fā)展成為膿腫是本病的發(fā)病原因。頸部CT見(jiàn)頸前軟組織腫脹及多發(fā)淋巴結(jié)，提示炎癥，與病情相符合。

頸深部感染發(fā)展迅速、病情危重，嚴(yán)重者可引起呼吸道梗阻、縱隔膿腫、敗血癥、感染性休克、大出血、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，病死率可高達(dá)20%[3]?；颊叨嘤胁煌潭鹊陌l(fā)熱、吞咽疼痛、張口受限、頸部進(jìn)行性活動(dòng)受限等癥狀，根據(jù)病史、癥狀、體征、CT的頸部掃描可對(duì)此疾病作出診斷[4]。本病例起病急驟，表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難，繼而意識(shí)不清；血?dú)馓崾镜脱?、高二氧化碳血癥；查體局部壓迫癥狀明顯，考慮氣管破潰、氣體溢出至頸部間隙，導(dǎo)致了突發(fā)窒息，溢出的氣體掩蓋了膿腫，以致最初認(rèn)為是氣腫壓迫導(dǎo)致氣道梗阻，直至氣管切開(kāi)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腫的存在。膿液經(jīng)破潰的氣管引流入肺，引起嚴(yán)重的肺感染。病程中患者血壓下降，血象升高，PCT最高31.83 ng/mL；TnT最高0.65 ng/mL，但心肌酶正常，心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)改變，超聲心動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合上述檢驗(yàn)結(jié)果及癥狀、體征，考慮存在膿毒癥，由此引起呼吸衰竭、心肌損傷等多臟器功能衰竭，感染性休克；患者病程前期體溫與感染程度不相符，應(yīng)為嚴(yán)重感染致免疫抑制、炎癥反應(yīng)不足所致。

頸深部感染一旦確診，應(yīng)及時(shí)行膿腫切開(kāi)引流，積極抗菌治療。引起頸深部感染的細(xì)菌常為存在于口、鼻、咽喉的化膿性鏈球菌等細(xì)菌，多數(shù)為需氧菌和厭氧菌的混合感染[5]，因此應(yīng)選擇抗菌譜廣、殺菌性強(qiáng)的抗生素，并且應(yīng)該聯(lián)合足量用藥。本病例中，患者頸部分泌物培養(yǎng)及多次痰培養(yǎng)均示屎腸球菌，雖未培養(yǎng)出厭氧菌，但術(shù)中、術(shù)后膿性分泌物有惡臭味也提示合并厭氧菌感染可能性大。因而除及時(shí)地切開(kāi)引流膿液外，早期選擇帶酶抑制劑青霉素聯(lián)合替考拉寧及奧硝唑全面覆蓋革蘭陰性桿菌、陽(yáng)性球菌及厭氧菌，強(qiáng)有力地抗感染治療，以盡快控制病情，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，提高生存率。短期、適量的糖皮質(zhì)激素可減輕細(xì)菌及壞死物因素影響，解除組織水腫。

總之，治療頸深部膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，保持氣道通暢，合理應(yīng)用抗生素，積極控制基礎(chǔ)疾病，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

［1］黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:375-376

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［5］何士方，王士禮，蔡昌枰，等.嚴(yán)重頸深部化膿性感染臨床診療分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，27（2）:209