我院2011 年1－6 月門診處方點(diǎn)評情況分析

丁年羊，劉 寧，吳 楠，童本定，魏 青

2007 年2 月14 日，衛(wèi)生部第53 號令決定自2007 年5 月1 日起正式施行《處方管理辦法》［1］。2010 年2 月10 日，衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［2］的通知。為了規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，我院參考上述兩個(gè)規(guī)范性文件，制定了我院的處方點(diǎn)評制度和處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則，對處方實(shí)行定期抽查、審核、點(diǎn)評、公示、獎懲。現(xiàn)將我院2011 年1-6 月的處方點(diǎn)評工作進(jìn)行匯總，為持續(xù)改進(jìn)我院處方質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 對2011 年1-6 月的門診處方每月隨機(jī)抽查400 張，共2 400 張。

1.2 方法 考慮到通過每月抽查400 張?zhí)幏降贸龅臄?shù)據(jù)可能有較大的誤差，所以我院處方點(diǎn)評小組對處方點(diǎn)評表中的一些基本數(shù)據(jù)通過信息科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在隨機(jī)抽查的400 張?zhí)幏街?，處方點(diǎn)評小組重點(diǎn)對其中的不合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評。

2 結(jié)果

2.1 通過分析、處理信息科每月查詢的處方評價(jià)數(shù)據(jù)得到我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、平均每張?zhí)幏浇痤~等，處方基本指標(biāo)情況見表1。

表1 2011 年1-6 月門診處方點(diǎn)評數(shù)據(jù)匯總表

2.2 不合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)和不合理用藥類型

根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國國家藥典(臨床用藥須知)》(2010 版)［3］、《新編藥物學(xué)》(第17 版)［4］及衛(wèi)生部發(fā)布的臨床診療規(guī)范，對于抗菌素的使用，還應(yīng)嚴(yán)格遵守2004 年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］和《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》［6］，分析門診處方用藥中存在的主要問題，并對其進(jìn)行匯總。2011 年1-6月共抽查2 400 張?zhí)幏?，其中不合理處?09 例，占總數(shù)的8.71%，不合理用藥情況見表2。

表2 不合理用藥情況

3 討論

3.1 處方基本指標(biāo)分析

3.1.1 平均用藥品種數(shù) 我院單張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為3.7 種，符合《處方管理辦法》每張?zhí)幏降陀? 種藥品的要求，但仍有超過5 種藥物的處方。主要因?yàn)槲以菏悄[瘤?？漆t(yī)院，腫瘤的藥物治療(化療)的常規(guī)用法都是幾種藥物聯(lián)合使用，并且在化療的同時(shí)還會使用一些輔助藥物，如止吐藥物、增強(qiáng)免疫力的藥物、中藥制劑等。部分抗腫瘤藥物在使用之前要進(jìn)行預(yù)處理，以降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，如紫杉醇類藥物，在使用紫杉醇之前常規(guī)都要用地塞米松、抗組胺類藥物、H1受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理。

3.1.2 抗菌藥物的使用率 根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》［7］的規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40 DDD 以下。我院2011 年1-6 月門診抗菌藥物的平均使用率為2.88%，遠(yuǎn)低于20%的標(biāo)準(zhǔn)。可能有兩方面原因:一是我院為腫瘤?？漆t(yī)院，在抗菌藥物的使用上比綜合性醫(yī)院少，二是本次抗菌藥物專項(xiàng)整治中涉及的抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物(含抗真菌藥)，不包括抗結(jié)核病藥及含植物成分的抗菌藥、抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)。由于涉及的抗菌藥物種類少，所以總的用量減少，導(dǎo)致抗菌藥物使用率降低。

3.1.3 平均每張?zhí)幏浇痤~ 我院單張?zhí)幏降钠骄痤~為897.24 元，金額相對較高。原因:①抗腫瘤藥物本身價(jià)格較高;②抗腫瘤藥物常規(guī)都是聯(lián)合使用;③腫瘤作為一種慢性病，往往單張?zhí)幏降挠昧砍^7 d 用量，有時(shí)候甚至能達(dá)到1 個(gè)月。如對于一些通過內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者，每次的處方用量幾乎為1 個(gè)月左右，一是疾病治療的需要，二是方便了患者，特別是對一些外地和年齡較大的患者。

3.2 不合理用藥個(gè)案分析

3.2.1 案例1:患者，女，宮頸癌。處方:①聯(lián)苯雙酯片50 mg，3 次/d;②0.9% 氯化鈉溶液注射液100 mL+注射用谷胱甘肽1.8 g，靜脈滴注，1 次/d，療程7 d;③0.9%氯化鈉溶液注射液250 mL+注射用甘草酸二銨150 mg，靜脈滴注，1 次/d，療程7 d。分析:⑴本處方聯(lián)苯雙酯片用法書寫不規(guī)范，口服藥物未注明“po”。⑵本處方中甘草酸二銨注射液150 mg 使用的溶媒為0.9%氯化鈉溶液注射液250 mL。根據(jù)藥品說明書，本品溶媒應(yīng)為10%葡萄糖注射液250 mL。經(jīng)查閱文獻(xiàn)［8］，雖未見甘利欣與0.9%氯化鈉溶液注射液配伍而致不良反應(yīng)增加的報(bào)道，但甘利欣與5% 葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉溶液等7 種常用溶媒配伍時(shí)，在25 ℃6 h內(nèi)含量均在95%以上，其中甘利欣在10%葡萄糖注射液中穩(wěn)定性最好，6 h 含量為99.85%，24 h 含量仍為96.91%。因此，建議臨床使用時(shí)，除了不適宜用葡萄糖注射液的患者(如高血糖、糖尿病患者)，盡量按說明書要求配伍(10%葡萄糖注射液)使用，并且在配置后不易放置過久。

3.2.2 案例2:患者，女，診斷為舌癌術(shù)后皮膚感染，處方:①0.9%氯化鈉注射液+注射用阿莫西林克拉維酸鉀3.6 g，靜脈滴注，2 次/d;②硫酸依替米星氯化鈉注射液0.2 g，靜脈滴注，1 次/d;③替硝唑注射液0.8 g，靜脈滴注，1 次/d;均連用4 d。分析:(1)從藥物品種遴選看:術(shù)后皮膚感染常見致病菌包括金葡菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌，消化鏈球菌等革蘭陽性厭氧菌及脆弱擬桿菌等［9-10］。其中阿莫西林對甲氧西林敏感的金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、消化鏈球菌有效;依替米星為氨基糖苷類藥物，對革蘭陰性菌抗菌作用強(qiáng)大，對葡萄球菌亦有一定作用。依替米星與阿莫西林通過不同的抗菌機(jī)制，其藥效能起到協(xié)同作用，增強(qiáng)對敏感菌所致感染的療效。而替硝唑?qū)捬蹙辛己玫目咕钚?，起抗脆弱擬桿菌等厭氧菌的作用。因此，本處方抗菌藥物較好地覆蓋了皮膚軟組織感染的可能菌種，作為嚴(yán)重皮膚感染的治療具有一定合理性。(2)從藥物用法用量上看，依替米星、替硝唑用法用量與說明書一致。而阿莫西林克拉維酸鉀治療感染的成人用量一般為8 h/次，1.2 g/次;嚴(yán)重感染者可增加至每6 h 1 次，1.2 g/次。阿莫西林為β-內(nèi)酰胺類藥物，其抗菌活性呈濃度依賴性，即抗菌作用與藥物濃度高于最小抑菌濃度時(shí)間(T ＞MIC)成正比。如感染嚴(yán)重需要增加藥物劑量的，應(yīng)縮短給藥間隔，而不宜增加單次給藥劑量，既能夠有效增強(qiáng)抗菌活性，又能避免因劑量過大引起的不良反應(yīng)。綜上，本處方中抗菌藥物品種遴選較合理，但建議調(diào)整阿莫西林克拉維酸鉀的用法用量。

通過處方點(diǎn)評，了解我院不合理處方的主要類型，從而為提高我院處方質(zhì)量提供了依據(jù)，保證了患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

［1］ 衛(wèi)生部. 處方管理辦法［S］. 衛(wèi)生部第53 號部長令.2007-02-14.

［2］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號.2010-03-03.

［3］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)［S］. 2010. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:694-921.

［4］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］. 第17 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:64-751.

［5］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2001-10.

［6］ 江蘇省衛(wèi)生廳.省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》的通知［S］.蘇衛(wèi)醫(yī)［2006］9 號.2006-02-08.

［7］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56 號.2011-04-19.

［8］ 張少華，王嬛嬛.甘利欣注射液在七種輸液中的穩(wěn)定性［J］.西北藥學(xué)雜志，2000，15(1):26.

［9］ 張媛媛，呂婉飛.醫(yī)院手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性檢測［J］.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2009，19(6):1315-1317.

［10］ 謝明水，晏文強(qiáng)，熊建華.手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(6):874-876.