地佐辛對(duì)糖尿病患者全麻下行腹部大中型手術(shù)血糖的影響

翟效甫，李 翔 ，陳惠裕

大、中型手術(shù)會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖升高［1］。持續(xù)的高血糖不僅導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加、負(fù)氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率升高，還嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加患者病死率［2］。這種情況在糖尿病患者身上表現(xiàn)的尤為明顯。所以，減輕糖尿病患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)有積極意義。本試驗(yàn)探討糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下使用地佐辛對(duì)血糖的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 選擇2010 年2 月-2011 年11月于我院接受腹部大、中型手術(shù)患者200 例，年齡25 ～70 歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中肝葉或肝段切除術(shù)(A)35 例，胰十二指腸切除術(shù)(B)21 例，復(fù)雜膽石癥手術(shù)(C)28 例，胃癌根治術(shù)(D)42 例，結(jié)直腸癌根治術(shù)(E)43 例，斷流術(shù)或分流術(shù)(F)31 例。隨機(jī)分為2 組，實(shí)驗(yàn)組100 例(術(shù)前靜注地佐辛)及對(duì)照組100 例(應(yīng)用生理鹽水)。入選病例均符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American diabetes association，ADA)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞70 歲;有藥物過(guò)敏史;藥物不能控制的高血壓病史;妊娠或哺乳期婦女;精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;藥物成癮者;合并痛風(fēng)、高尿酸血癥;甲醇中毒;晚期腫瘤伴惡異質(zhì);急診手術(shù);依從性差;嚴(yán)重心肺腎疾病或造血功能障礙;出血傾向或出血性疾病。

1.3 二次剔除 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如大出血、胃腸痿、器官衰竭等);術(shù)后病情危重，無(wú)法按計(jì)劃完成研究;試驗(yàn)期間使用了影響物質(zhì)代謝的特殊藥物(如應(yīng)激激素、地塞米松等);試驗(yàn)期間發(fā)生輸液反應(yīng)或藥物過(guò)敏;任何原因違反試驗(yàn)規(guī)定或未完成療程者。

1.4 方法 麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg。麻醉前兩組患者靜脈血糖作為基礎(chǔ)值。局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo)均采用咪唑安定0.08 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、芬太尼4 ～6 μg/kg 氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35 ～45 mmHg。術(shù)中PHILIPS-M8001A 監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、MAP、脈搏氧飽和度(SpO2)、PETCO2。維持呼吸、循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定。麻醉過(guò)程中以微量WZ-50F 型注射泵(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器廠(chǎng))持續(xù)輸注丙泊酚6 ～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8 ～12 μg/(kg·h)和順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)，并根據(jù)手術(shù)情況間斷追加芬太尼維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前10 min 順阿曲庫(kù)銨停止輸注，手術(shù)結(jié)束前5 min 丙泊酚和瑞芬太尼停止輸注，待患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)給予阿托品0.02 ～0.04 mg/kg，新斯的明0.04 ～0.07 mg/kg，氟馬西尼0.1 mg/kg。于手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)即刻，試驗(yàn)組靜脈推注地佐辛(商品名:加羅寧，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格:5 mg/2mL)5 mg，以后5 mg/2 h。對(duì)照組靜脈推注生理鹽水2 mL，以后2 mL/2 h。麻醉手術(shù)期間不用激素及其他含糖液體，用乳酸林格氏液和羥乙基淀粉補(bǔ)充容量。

1.5 血糖測(cè)定和其他指標(biāo)監(jiān)測(cè) 于T0、T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn)分別測(cè)定指尖血糖(德國(guó)羅康全ACCU-CHEK 羅氏血糖儀，德國(guó)羅康全ACCUCHEK 羅氏血糖試紙)。血液生化、酸堿及電解質(zhì)檢測(cè)，觀(guān)察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s 表示，計(jì)量資料比較，采用t 檢驗(yàn)。組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例情況 試驗(yàn)中有11 例被剔除。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而中斷研究者2 例;研究期間使用地塞米松者3 例;未完成療程者5 例;試驗(yàn)期間違反規(guī)定進(jìn)食者1 例。最終納入分析的病例為189例，試驗(yàn)組93 例，對(duì)照組96 例。兩組患者的一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 血糖水平變化 ①與T0相比，試驗(yàn)組T1、T3、T4血糖明顯升高(P ＜0.05)，T2、T5無(wú)明顯變化(P ＞0.05)。對(duì)照組T2、T3、T4血糖明顯升高(P＜0.05)，T1、T5無(wú)明顯變化(P ＞0.05)。②與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組T1、T2、T3血糖變化明顯降低(P＜0.05)，T0、T4、T5無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

腹部大、中型手術(shù)患者，術(shù)中及術(shù)后的各種傷害性刺激使其對(duì)葡萄糖的清除率顯著下降。本研究結(jié)果顯示，兩組患者分別于手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)靜脈推注地佐辛或生理鹽水，兩組患者手術(shù)時(shí)和術(shù)后24 h 內(nèi)血糖值比術(shù)前明顯升高，說(shuō)明手術(shù)刺激引起了高血糖，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制病理性高血糖能改善外科危重患者的預(yù)后，血糖水平控制在6 mmoL/L以下，能明顯降低外科危重患者并發(fā)癥如感染、多發(fā)性神經(jīng)病、膽汁淤積、多臟器功能衰竭等的發(fā)生率，減少輸血量，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，降低病死率［3］。因此，應(yīng)激性高血糖的防治已經(jīng)成為目前臨床上日益關(guān)注的課題。地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用比杜冷丁強(qiáng)5 ～9 倍，主要通過(guò)激動(dòng)К受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［4］。對(duì)μ 受體只引起較弱效應(yīng)，有時(shí)還可因?qū)辜?dòng)藥的部分效應(yīng)，表現(xiàn)部分阻斷作用，因此，藥物依賴(lài)性極低。目前研究認(rèn)為，地佐辛等類(lèi)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥具有超前鎮(zhèn)痛的作用，通過(guò)阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化［5］，從而獲得良好的臨床效果。本研究結(jié)果表明，地佐辛可以降低腹部手術(shù)患者的術(shù)中血糖，同時(shí)使患者術(shù)中及術(shù)后的血糖波動(dòng)范圍減小?？赡芘c地佐辛降低機(jī)體對(duì)手術(shù)造成的傷害性刺激的敏感性有關(guān)。

表2 不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的血糖比較(±s)

表2 不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的血糖比較(±s)

注:與T0 比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

血糖濃度(mmol/L)監(jiān)測(cè)點(diǎn)試驗(yàn)組對(duì)照組T0 6.8 ±1.67.1 ±1.7 T17.5 ±2.5* #8.8 ±2.5 T28.2 ±1.8#9.2 ±1.9*T38.7 ±2.3* #9.1 ±2.4*T48.3 ±1.9*8.7 ±2.1*T5 7.1 ±1.97.4 ±1.6

有研究表明，地佐辛與芬太尼有協(xié)同作用，在術(shù)中不僅可以降低芬太尼的不良反應(yīng)，還可以增強(qiáng)其作用強(qiáng)度和作用時(shí)間［6-7］。同時(shí)，動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼具有興奮心臟迷走神經(jīng)的作用，進(jìn)而反射性引起心率及血壓的下降［8］。本研究中血糖的變化可能與地佐辛增強(qiáng)了芬太尼對(duì)迷走神經(jīng)的作用有關(guān)。但具體的作用機(jī)制尚不清楚，有待一步研究。

［1］ Robinson LE，Van Soeren MH.Insulin in resistance and hyperglycemia in critical illness:role of insulin in glycemic control［J］.AACN，2004，15(1):45-62.

［2］ Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients［J］.Mayo Clin Proc，2003，78(12):1471-1478.

［3］ Laird AM，Miller PR，Kilgo PD，et al.Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients［J］. J Trauma，2004，56(5):1058-1062.

［4］ 張海龍，趙麗琴.術(shù)中應(yīng)用地佐辛對(duì)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(12):1524-1526.

［5］ Bao L，Jin SX，Zhang C，et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion［J］.Neuron，2003，37(1):121.

［6］ Zhen-Tao Sun，Chun-Yao Yang，et al. Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction:a double-blinded，prospective，randomized，controlled trial［J］. Japanese Society of Anesthesiologists，2011，25:860-863.

［7］ 成毅，于瑞文.地佐辛復(fù)合芬太尼在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床觀(guān)察［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(5):587-588.

［8］ 劉新偉.芬太尼與地佐辛在老年骨科病人鎮(zhèn)痛的同時(shí)對(duì)老年病人循環(huán)和呼吸功能的影響的比較［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(23):4995-4996.