1例肝性脊髓病患者的護(hù)理

熊響蓮 陳燕達(dá) 馮錦

【關(guān)鍵詞】 肝性脊髓??； 護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.053

肝性脊髓?。╤epatic myelopathy）又稱門—腔分流性脊髓病，是肝病并發(fā)的一種特殊類型的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征，脊髓側(cè)索和后索脫髓鞘病理改變?yōu)橹?，呈現(xiàn)肢體緩慢進(jìn)行性對稱性痙攣性癱瘓。早期表現(xiàn)為雙下肢沉重感，行走困難，運(yùn)動不靈活，繼而步態(tài)不穩(wěn)，呈剪刀步態(tài)，逐漸發(fā)展成痙攣性癱瘓。肢體癥狀一般雙側(cè)對稱存在，近端較遠(yuǎn)端明顯，肌力下降，肌張力升高，腱反射亢進(jìn)，陣攣及錐體束征陽性，一般無感覺障礙，偶有深感覺障礙。少數(shù)伴有視力障礙，括約肌功能多不受累，偶有患者出現(xiàn)大、小便失禁。肝性脊髓病雖然在臨床上并不常見，但其損害往往是不可逆的，對患者造成的影響較為嚴(yán)重[1]。本科2011年7月收治1例肝炎肝硬化并肝性腦病、肝性脊髓病的患者，經(jīng)保肝、護(hù)肝、降黃、降氨、抗病毒、對癥支持治療及有效的護(hù)理配合，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，體重68 kg。因神志不清3 h入院?；颊?007年診斷乙肝、丙肝肝硬化，曾有多次上消化道出血史及肝性腦病史。右下肢無力一年半，左下肢無力半年。入科檢查：體溫36.7 ℃，神志恍惚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在。皮膚、鞏膜輕度黃染，有肝掌、蜘蛛痣，心、肺無異常，腹部隆起，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未及，脾肋下2.0 cm，移動性濁音（+），腸鳴音亢進(jìn)。右下肢肌力2～3級，左下肢肌力1級，均無感覺障礙，時有抽搐。撲翼樣震顫陽性。入院檢查：TB 40.9 μmol/L、ALT 22 U/L、HBsAg（+）、抗—HBc（+）、HBeAg（—）、抗—HBe（+）、抗—HBs（—）、抗—HCV（+）、HBV—DNA 8.21423e+003 copies/ml、血常規(guī)：WBC 1.6×109/L、HGB 32 g/L、PTL 28×109/L，B超提示：肝硬化，肝右前葉下段團(tuán)塊（血管瘤可能），膽囊多發(fā)性結(jié)石，脾臟增大。MRI提示：肝硬化，脾大，門脈高壓。診斷：肝炎肝硬化，失代償期并肝性腦病，肝性脊髓病。入院后給予保肝、護(hù)肝、降氨、降黃、抗病毒、對癥支持治療。第2天，患者神志轉(zhuǎn)清。在前期治療的基礎(chǔ)上，加用復(fù)合維生素、復(fù)方丹參促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。半月后，患者意識清楚、肝功能無明顯變化，雙下肢肌力無下降，臨床基本治愈，由于經(jīng)濟(jì)原因，轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防和控制感染 采取消化道隔離、血液、體液隔離。入住重癥監(jiān)護(hù)病房，每天紫外線循環(huán)風(fēng)消毒兩次。保持室溫24～26 ℃，病室地面及桌面每天用含氯消毒液擦拭，2次/d，床單、被褥有污染及時更換。因患者免疫力差，盡量減少家屬探視。

2.2 病情觀察 觀察患者神志變化，注意患者的行為和性格的改變，防止肝性腦病的發(fā)生。進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶釂?，觀察應(yīng)答的準(zhǔn)確性和反應(yīng)的靈敏度，有異常及時報(bào)告醫(yī)生并做好安全防護(hù)，防止感染的發(fā)生。觀察生命體征的變化，每天測量4次并記錄，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并記錄。觀察皮膚、鞏膜黃染消退情況，尿色變化，觀察藥物的療效和副作用，有異常時報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3 飲食護(hù)理 患者昏迷時，飲食上盡量以靜脈營養(yǎng)支持治療為主，選擇氨基酸、血漿、能量合劑等。在神志逐漸恢復(fù)后，給予高熱量、高維生素、低脂肪、低蛋白、易消化清淡食物。因進(jìn)食高脂肪、高蛋白食物易引起血氨增高，誘發(fā)肝昏迷[2]，加重患者病情，所以蛋白宜選用植物優(yōu)質(zhì)蛋白，每天可食用豆制品，忌辛、辣、刺激性食物。應(yīng)常食用青菜、胡蘿卜、刀豆、黃瓜等含維生素較高的食物。但蔬菜、瓜果必須洗干凈，避免進(jìn)食污染食物而引起腸道感染，使肝細(xì)胞進(jìn)一步受損，導(dǎo)致肝昏迷的發(fā)生。

2.4 皮膚護(hù)理 患者因右下肢肌力2～3級，左下肢肌力1級，活動受限，生活不能自理，需長期臥床，加之伴有低蛋白血癥，全身抵抗力下降，受壓部位的血液循環(huán)受阻，易發(fā)生壓瘡，所以筆者給患者加用了氣墊床，2 h翻身一次，使患者肢體處于功能位，減少摩擦力，避免剪切力?；颊哐备?，每天使用食醋+大黃水灌腸可減少氨在腸道的重吸收，但食醋有較強(qiáng)的酸性，對皮膚黏膜的刺激性強(qiáng)，所以灌腸后，應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時為患者清除排泄物，并用溫水清洗臀部皮膚，涂抹甘油以保護(hù)皮膚。同時剪短患者指甲，以避免搔抓皮膚。

2.5 康復(fù)訓(xùn)練 患者的康復(fù)訓(xùn)練要遵循循序漸進(jìn)的方法，功能鍛煉逐漸增強(qiáng)。評估患者的自理能力和活動范圍，防止因超出活動能力而發(fā)生跌倒。教會患者正確的鍛煉方法：（1）促進(jìn)肢體血液循環(huán)：①按摩雙下肢，每天晨、午間各1次，10～20 min/次，方法是由遠(yuǎn)端向近端揉捏。②睡前泡腳，水溫宜40 ℃左右為宜，時間10 min，再配合按摩雙下肢。（2）踝關(guān)節(jié)的被動功能鍛煉3次/d，10 min/次，方法是一手握于患者踝關(guān)節(jié)上端起固定作用，另一手掌心朝向患者抓握足底部做踝關(guān)節(jié)的背屈與距屈運(yùn)動，注意用力適當(dāng)。（3）鼓勵患者進(jìn)行自主鍛煉，在床邊活動，離開拐杖，扶床欄盡量獨(dú)立行走，步行從2～3步開始，逐漸增加行走距離，以不感到疲勞為宜。進(jìn)行麻痹肢體的被動活動時，對行動不便者給予協(xié)助，以防跌倒意外的發(fā)生。

2.6 安全護(hù)理 患者因右下肢肌力2～3級，左下肢肌力1級，活動受限，生活不能自理，患者臥床時床欄必須拉起。病房及廁所地面保持干燥，便池旁備有扶手，以防滑倒。其下床活動時必須有護(hù)理人員在旁看護(hù)，以防其跌倒?；颊呙刻炫菽_時，護(hù)理人員應(yīng)親自測量水溫，以防其燙傷。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單位清潔、干燥，做好晨、晚間護(hù)理。加強(qiáng)口腔護(hù)理，選用生理鹽水做口腔護(hù)理，2次/d。做好大、小便的護(hù)理，以防逆行感染，增進(jìn)患者舒適度。

2.8 心理護(hù)理 因患者長期反復(fù)多次住院治療，造成家庭經(jīng)濟(jì)困難，加之生活不能自理，家屬的厭煩情緒，導(dǎo)致患者情緒低落、心理負(fù)擔(dān)重。筆者主動關(guān)心患者，和他談心，講解疾病相關(guān)知識。不厭其煩地更換灌腸后患者污染的床單、衣物，并給予清洗和臀部護(hù)理。在其下床后主動攙扶，鼓勵其鍛煉行走。同時筆者耐心細(xì)致地做其家屬的工作，使其改變了以往的態(tài)度。醫(yī)務(wù)工作者的言行使患者有了戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕了心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療和護(hù)理。

3 小結(jié)

肝性脊髓病雖然在臨床上并不常見，但其損害往往是不可逆轉(zhuǎn)的，對患者造成的影響較為嚴(yán)重，尚缺乏明確有效的治療方法，往往是積極治療原發(fā)病，治療原則是保護(hù)肝臟、降血氨和促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)。這時護(hù)理工作顯得尤為重要，加強(qiáng)生活護(hù)理，做好消毒隔離，注意皮膚、口腔、飲食護(hù)理等，以預(yù)防繼發(fā)感染，保證營養(yǎng)和熱量。良好的心理護(hù)理，同時做好安全防護(hù)，也會使患者積極配合做好康復(fù)訓(xùn)練，以延緩癱瘓進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 王華，汪濤，劉煉煉.肝性脊髓病的研究進(jìn)展[J].西南軍醫(yī)，2009，11（6）：1133.

[2] 王振強(qiáng)，樸云楓.肝性脊髓病內(nèi)科治療效果探討[J].臨床肝膽病雜志，2004，19（20）：392—401.

（收稿日期：2012—08—27） （本文編輯：王曼）