1例人粒細(xì)胞無形體伴多臟器功能衰竭患者的護(hù)理

郭玲 郝凱軍 張增梅

【關(guān)鍵詞】 粒細(xì)胞； 多臟器功能衰竭； 人粒細(xì)胞無形體病

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.049

人粒細(xì)胞無形體?。╤uman granulocytie anaplasmosis，HGA）是一種新發(fā)的重要的人畜共患自然疫源性疾病，由嗜吞噬細(xì)胞無形體引起，主要侵犯人末梢血中性粒細(xì)胞，經(jīng)蜱源傳播的埃立克體疾病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主，嚴(yán)重者可發(fā)生多臟器功能衰竭、大出血及繼發(fā)感染，病死率高[1]。本科于2010年7月27日急癥收治1例人粒細(xì)胞無形體病伴多臟器功能衰竭的患者，經(jīng)積極搶救治療和精心護(hù)理，患者于住院第28天好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，51歲，農(nóng)民，于2010年7月27日8：40因發(fā)熱、惡心、嘔吐8 d，抽搐、意識障礙1天急癥入院。入院查體：體溫39.5℃，患者神智不清，昏迷狀態(tài)，抬入病房，注射部位及多處受壓部位可見瘀斑，眼瞼水腫，結(jié)膜出血，滲出明顯，雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音，腹平軟，無壓痛，雙手掌輕度水腫，雙側(cè)巴氏征、布氏征、奧本漢姆征、查道克征均陽性。追問病史，院外發(fā)熱8 d，具體治療不祥，入院前1 d出現(xiàn)意識障礙，答非所問，并抽搐3次，最后一次抽搐時間持續(xù)較久，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用60 mg安定后緩解。院外查血常規(guī)示：WBC 1.13×109/L，PLT 65×109/L；尿常規(guī)示：BLD 2+，PRO 3+；生化檢查示：ALT 313 U/L，GLU 7.49 mmol/L。入院當(dāng)日下午結(jié)果回報示：HFRS—Igm（—）；尿常規(guī)示PRO 2+；血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.28×109/L，N 41.5%，PLT 99×109/L；大生化示：ALB 26.7 g/L，AST 1653 U/L，ALP 560 U/L，GGT 827 U/L，LDH 2048 U/L，PA 98 mg/L，GLU 9.88 mmol/L，TG 15.05 mmol/L，電解質(zhì)正常，凝血常規(guī)示嚴(yán)重脂血，PT、PTA、APTT等均測不出。既往有腰腿疼病史20余年，胃病史10余年，未行正規(guī)治療，無不良嗜好。入院后立即安置單間病室隔離治療，積極行多導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、吸痰、持續(xù)導(dǎo)尿等搶救護(hù)理，遵醫(yī)囑進(jìn)行脫水、抗感染、止血、化痰、營養(yǎng)心肌、補充白蛋白減輕腦水腫等治療，及時留取血樣送防疫站檢測，抽血進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)及生化等指標(biāo)的檢查，安排專人按病危進(jìn)行特別護(hù)理。入院當(dāng)日夜23：00患者再次抽搐，牙關(guān)緊閉，全身肌肉抽動，雙眼上翻，面色發(fā)紺，應(yīng)用安定推注和水合氯醛灌腸，效果差，血氧飽和度持續(xù)下降，降至90%以下，經(jīng)安定靜推，甘露醇脫水，拍背、吸痰，20 min后緩解。第3天患者意識無好轉(zhuǎn)，肺部感染嚴(yán)重，血氧飽和度不穩(wěn)定，拍背、吸痰后可略升高。心肌酶多項指標(biāo)均異常增高。鎖骨下靜脈穿刺置管，行深靜脈內(nèi)高營養(yǎng)。第5天，患者雙眼無凝視，雙手、足腫脹減輕，四肢肌張力正常，病理征消失。第6天，患者昏迷變淺，體溫39 ℃，行雙肺CT示：彌漫性炎性滲出，顱腦CT未見出血及梗死灶。第6天夜，患者意識轉(zhuǎn)清，能配合睜眼等簡單動作，但反應(yīng)遲鈍，嗜睡。第8天，患者能進(jìn)流質(zhì)飲食，皮膚瘀斑漸吸收，查凝血常規(guī)、血常規(guī)及PLT均正常，雙肺仍大量痰鳴音，行痰培養(yǎng)見丙二酸鹽陽性枸櫞酸桿菌。舌體見白色粉狀物，咽試子示霉菌感染。第12天，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，神智清，生命體征平穩(wěn)，皮膚瘀斑消失，飲食可，遵醫(yī)囑停大靜脈高營養(yǎng)，拔出鎖骨下靜脈導(dǎo)管，進(jìn)半流質(zhì)飲食。第18天，患者體溫37.9℃，仍咳嗽，為刺激性干咳，雙肺未聞及干濕啰音，口腔內(nèi)白色斑點仍成片，積極抗真菌治療。第28天，患者能下地行走，病情好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。

2 討論

2.1 患者存在問題及采取的護(hù)理措施

2.1.1 病情及生命體征的監(jiān)測 患者的血液、體液等均具有傳染性，將患者置單間病室，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，實施接觸隔離[2]，備齊搶救藥品及搶救器材，安排專人進(jìn)行特別護(hù)理，行多導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)填寫危重患者護(hù)理記錄單，準(zhǔn)確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生并緊急處理；遵醫(yī)囑抽取血樣及時送檢，完善相關(guān)檢查，指導(dǎo)治療。

2.1.2 呼吸道的管理 患者神志不清，肺部感染嚴(yán)重，予平臥位、持續(xù)吸氧，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；患者開始氧飽和度維持不住，低于90%，加強了肺部聽診及反復(fù)翻身、拍背、吸痰，經(jīng)處理后，患者氧飽和度能達(dá)到95%以上。不吸氧時，氧飽和度很快下降，整個前期救治過程中，在翻身、拍背、吸痰方面護(hù)士持之以恒，做了大量工作；密切觀察痰液的性質(zhì)，起初痰液黏稠，遵醫(yī)囑加用沐舒坦、愛全樂等化痰藥物進(jìn)行霧化吸入，入院當(dāng)日夜還吸出少量血性痰，進(jìn)一步提示患者凝血機制異常，及時報告醫(yī)生，指導(dǎo)治療；病室每日空氣消毒。

2.1.3 抽搐的護(hù)理 患者意識不清，入院后立即加用床檔防止墜床；將壓舌板纏上無菌紗布放于患者臼齒處，防止患者抽搐時咬傷舌頭，并每班更換壓舌板，防止細(xì)菌滋生[3]；遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇降顱壓，行安定、魯米那鈉肌注、水合氯醛保留灌腸等治療。

2.1.4 皮膚護(hù)理 使用氣墊床，減輕患者局部受壓；患者凝血機制異常，每次穿刺后都增加針眼按壓時間，減少出血；患者體重大，80 kg，加之身上皮膚多處瘀斑，護(hù)士一開始每小時翻身一次，后隨著患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸改為每2小時翻身一次，并進(jìn)行按摩；遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物改善患者凝血功能，減輕皮下出血，嚴(yán)防各臟器出血、DIC，危及患者的生命[4]。

2.1.5 患者高熱的護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用莫西沙星等藥物治療；布洛芬、土霉素、安宮牛黃丸等研沫后，加鹽水30 ml保留灌腸；溫水擦洗；加強口腔護(hù)理，膀胱沖洗及尿道口護(hù)理。

2.1.6 患者的營養(yǎng)支持 入院第3日，給患者進(jìn)行了鎖骨下靜脈穿刺置管，配制高營養(yǎng)袋，進(jìn)行深靜脈高營養(yǎng)治療，穿刺部位每天進(jìn)行常規(guī)護(hù)理維護(hù)。

2.2 總結(jié)

2.2.1 患者不宜早期搬動行CT或核磁共振檢查 患者入院當(dāng)日出現(xiàn)反復(fù)、持續(xù)抽搐，分析患者除存在嚴(yán)重腦水腫外，腦出血的可能性極大，但患者存在嚴(yán)重凝血功能障礙，很容易出現(xiàn)多部位的出血及DIC，不宜搬動行腦CT或核磁共振檢查，當(dāng)時采取的措施是遵醫(yī)囑加強止血治療，并每日應(yīng)用白蛋白20 g提高血漿膠體滲透壓，減少滲出及腦細(xì)胞水腫，穩(wěn)定血壓，加強抗感染治療，密切監(jiān)測各項生命體征變化，及時翻身、拍背、吸痰。

2.2.2患者凝血機能未改善前不宜行氣管切開，耐心細(xì)致的全程氣道管理至關(guān)重要。患者入院第3天，仍呈昏迷狀態(tài)，體溫39℃，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量痰鳴音，偶有咳嗽，咳痰無力，痰液部位深，難以吸出，氧飽和度持續(xù)95%以下，雙肺嚴(yán)重感染，存在氣管切開指征，但患者此時血小板低，凝血機制差，切開后難以止血，又存在禁忌證，此時未進(jìn)行氣管切開，而是繼續(xù)遵醫(yī)囑積極應(yīng)用抗生素控制肺部感染，加強霧化吸入，翻身、拍背、吸痰，盡量使氧飽和度維持在94%～97%之間。

2.2.3 及時營養(yǎng)支持十分重要。前3天，患者意識無好轉(zhuǎn)，多日不進(jìn)食，多次查ALB低，四肢浮腫，尿蛋白3+，復(fù)查凝血常規(guī)、心肌酶等多項指標(biāo)均異常升高，患者存在腦損傷、重癥肺炎、腎損害、嚴(yán)重心臟損害及血液系統(tǒng)損傷等致命性損害，提示存在衰竭的情況，預(yù)后極差，單靠輸液不能保證患者的營養(yǎng)供給，及時的給患者進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管，進(jìn)行深靜脈高營養(yǎng)治療，給患者最后的恢復(fù)提供了有效的營養(yǎng)支持。

2.2.4 抗生素應(yīng)用的同時，警惕二重感染。應(yīng)加強觀察，及早發(fā)現(xiàn)?；颊呷朐汉笄?0 d，體溫一直波動在38℃左右，高時達(dá)39 ℃，大量抗生素的應(yīng)用，極易導(dǎo)致二重感染?；颊咦≡旱?天，痰培養(yǎng)出丙二酸鹽陰性枸櫞酸桿菌，根據(jù)藥敏實驗及時調(diào)整抗生素。第12天，口腔護(hù)理見舌體有白色粉狀物，結(jié)合臨床考慮霉菌感染，加用抗真菌藥物，加強口腔護(hù)理，每日用斯皮仁諾涂口腔，效果不顯著，第18天口腔內(nèi)仍見白色斑點，且出現(xiàn)低熱，患者頻繁咳嗽、無痰，考慮呼吸道深部真菌感染，給予相應(yīng)治療，后逐漸好轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 周柏華，童巧霞，張守印.人粒細(xì)胞無形體病研究進(jìn)展[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2010，2（1）：20.

[2] 周豐勤，宋宇虹.人粒細(xì)胞無形體病的消毒隔離及個人防護(hù)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，4（5）：20.

[3] 包益平，于學(xué)英.3例人粒細(xì)胞無形體病的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2009，7（5）：30.

[4] 鮑紅霞.1例人粒細(xì)胞無形體患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，11（21）：32.

（收稿日期：2012—08—30） （本文編輯：車艷）