股后皮神經(jīng)及其主要分支神經(jīng)痛的診斷與治療

苑繼承，史文鋒，程 琰，樊永衛(wèi)，許鳳琴，金紹岐 (第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院門(mén)診部，陜西西安 710032)

股后皮神經(jīng)及其分支臀下皮神經(jīng)與陰唇(囊)后長(zhǎng)神經(jīng)的神經(jīng)痛時(shí)有發(fā)生。我們?cè)?002年曾經(jīng)報(bào)道過(guò)9例［1］，以后在作者等所著參考書(shū)中也曾提及［2-3］，后來(lái)所遇病例漸多，在近10年中共發(fā)現(xiàn)有255例，占神經(jīng)痛總病例數(shù)的10.94%［4］，此病并不少見(jiàn)。但是不僅在其他教科書(shū)中罕有介紹，而且文獻(xiàn)報(bào)道也較少。由此可以看出，此病還未被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)，本文就159例診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2001年10月至2009年9月我院收治軟組織病痛患者中，診斷為股后皮神經(jīng)痛者159例(6.28%)，臀下皮神經(jīng)痛者40例(1.72%)，陰唇(囊)后長(zhǎng)神經(jīng)痛者56例(2.4%)。皆為成年人，女性較多，特別是陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)痛者。病程短者數(shù)日，長(zhǎng)者可達(dá)十?dāng)?shù)年。具體主訴主要是股后部或臀下部陣發(fā)性疼痛，有的覺(jué)得痛處在一側(cè)臀部?jī)?nèi)側(cè)，具體部位不詳，輕者無(wú)礙活動(dòng)，嚴(yán)重者坐位時(shí)劇痛難忍，行動(dòng)不便。無(wú)腰或臀部外傷史，慢性患者曾在他處就醫(yī)，但未獲確診及恰當(dāng)治療。有的被誤診為腰肌勞損、腰椎間盤(pán)突出、坐骨神經(jīng)痛或梨狀肌綜合征等病變。

1.2 查體結(jié)果

按正常的皮膚神經(jīng)分布區(qū)，股后皮神經(jīng)為股部后面由臀股皺襞向下至小腿后面上1/3至2/3的范圍;臀下皮神經(jīng)在臀下部臀股皺襞以上的范圍;陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)在臀下部?jī)?nèi)側(cè)份與會(huì)陰外側(cè)份，包括大陰唇的后1/3至2/3的下面及外側(cè)。痛覺(jué)檢查，某一神經(jīng)有病變時(shí)改變出現(xiàn)在其分布區(qū)的全部，急性多為過(guò)敏，慢性多為遲鈍，依此決定是哪一神經(jīng)痛。159例診斷為股后皮神經(jīng)痛，40例診斷為臀下皮神經(jīng)痛，56例診斷為陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)痛。三處皮神經(jīng)痛，有的是單獨(dú)發(fā)生，有的是二者或三者并發(fā)，皆是同側(cè)。由于局部注射治療是針對(duì)各神經(jīng)單獨(dú)進(jìn)行，未留有詳細(xì)記錄，所以只能單獨(dú)計(jì)數(shù)。此外，在股后皮神經(jīng)痛患者中有的可在股后正中線上有明顯的壓痛，腰、髖、膝等處活動(dòng)無(wú)礙，均未查見(jiàn)有任何其他病變的陽(yáng)性體征。

1.3 治療方法

所有病例皆采取糖皮質(zhì)激素局部注射的治療方法，取強(qiáng)的松龍混懸液1.2 mL(30 mg)，加2%利多卡因5 mL及生理鹽水5 mL，注射部位及方法視受累的神經(jīng)而略有不同，但皆必須了解有關(guān)的局部解剖［3］。股后皮神經(jīng)起自第1、2、3骶神經(jīng)，通過(guò)骶叢，經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆處位于坐骨神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，下行途中逐漸移至坐骨神經(jīng)的淺面;至臀大肌下緣分出的臀下皮神經(jīng)，繞過(guò)該肌下緣向上行走;在坐骨結(jié)節(jié)平面下方發(fā)出的陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)，向內(nèi)至?xí)幉?圖1)。股后皮神經(jīng)主干繼續(xù)在股后正中線深筋膜深處下行，沿途分支穿過(guò)深筋膜，分布于皮膚，本干終于小腿中部。如果是三條神經(jīng)同時(shí)受累，則先試行注射股后皮神經(jīng)的主干。如果疑為臀下皮神經(jīng)受累，僅注射臀大肌下緣的股后中分處的深筋膜。如果疑為陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)受累，注射部位應(yīng)沿臀大肌下緣中點(diǎn)向內(nèi)上注射至深筋膜的淺處及深處。

圖1 股后皮神經(jīng)

注射股后皮神經(jīng)主干的方法，患者俯臥，臀股皺襞明顯可見(jiàn)，用8 cm長(zhǎng)針頭，在其下方約1 cm處的股后正中線上進(jìn)針。先向深處，再水平向上，即可進(jìn)入已經(jīng)松弛隆起的臀大肌深處，深入6～7 cm，進(jìn)針過(guò)程中不停推入半量藥液。再抽針至皮下深處，在同一線上較淺處再次向上進(jìn)針，注入其余半量藥液。分2次注射的道理是因?yàn)橥尾科は聦蛹氨鄞蠹〉暮穸?，因人而有較大的差異，體外不易確定神經(jīng)的深淺位置，分淺深2次注射，可以減少注射不到神經(jīng)的可能。坐骨神經(jīng)的表面投影雖然與股后皮神經(jīng)一致，但因位置較深，無(wú)虞受累。在本組病例的注射中，從未發(fā)生過(guò)坐骨神經(jīng)被麻醉的情況，即使注射到坐骨神經(jīng)亦無(wú)害，不必?fù)?dān)心。

對(duì)臀下皮神經(jīng)與陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)的注射，首先在體表定位臀大肌下緣。此肌下份起自尾骨后面，向外下約呈45°斜行，止于髂脛束的上端。摸清尾骨，由其中部向外下45°角的斜線，即為臀大肌下緣的表面投影。如果囑患者做伸髖動(dòng)作，也可摸清該肌下緣與臀股皺襞在股后正中線上交叉。由于臀下皮神經(jīng)常呈2～3支繞過(guò)臀大肌下緣向上，應(yīng)在正中線外側(cè)約2 cm處進(jìn)針，向內(nèi)上約呈45°沿臀大肌下緣進(jìn)針，遠(yuǎn)至7～8 cm，分2次注入藥液至深筋膜淺處及深處。陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)在更內(nèi)側(cè)繞過(guò)臀大肌下緣至?xí)幉浚部梢酝瑫r(shí)注射到。所有病例注射1周后不愈者再行第2次注射，有的須在2周后進(jìn)行第3次注射。

對(duì)于病程較久的病例，除局部注射外，皆給予口服維生素C 500 mg，維生素 B150 mg，維生素 B650 mg，及維生素 B12500 μg，每日3次，持續(xù)1～2個(gè)月，以協(xié)助病變神經(jīng)的恢復(fù)。

2 結(jié)果

所有病例皆在注射后10 min左右疼痛消失，檢查分布區(qū)刺痛消失，麻藥作用過(guò)后，少數(shù)病例不再疼痛。股后皮神經(jīng)痛注射治療后1周痊愈者110例，1周后再次注射痊愈者30例，2周后經(jīng)第3次注射痊愈者14例，5例失訪。臀下皮神經(jīng)痛注射治療后1周痊愈者20例，1周后再次注射痊愈者10例，2周后經(jīng)第3次注射痊愈者8例，失訪者2例。陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)痛注射治療后1周痊愈者40例，1周后再次注射痊愈者9例，2周后經(jīng)第3次注射痊愈者4例，失訪者3例。

3 討論

3.1 病因

關(guān)于股后皮神經(jīng)痛、臀下皮神經(jīng)痛及陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)痛的病因問(wèn)題，除Chutkow［5］報(bào)道過(guò)1例由于受?chē)@神經(jīng)的靜脈叢卡壓所致者以外，少有文獻(xiàn)論及。本文僅就所診治的病例進(jìn)行回顧分析。從解剖學(xué)角度分析，股后皮神經(jīng)干的行程中皆有一定量的蜂窩組織環(huán)繞，亦不穿過(guò)深筋膜。按照皮膚癥狀的范圍是在神經(jīng)的全部，在沒(méi)有其他神經(jīng)癥狀的情況下，只能是在神經(jīng)出梨狀肌下孔到臀大肌下緣之間的一段受累。而這一段只是下部位置較淺，周?chē)涓C組織較少，在久坐的體位下易于受到壓迫。如果外力發(fā)生在發(fā)出臀下及陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)以上，即出現(xiàn)3條神經(jīng)皆受累的癥狀。如果發(fā)生在2條分支發(fā)出點(diǎn)以下，可能僅出現(xiàn)股后皮神經(jīng)痛的癥狀。另2條分支是否出現(xiàn)癥狀則不一定。而2條分支由于是穿過(guò)臀大肌下緣處的深筋膜，也可能因受到筋膜的卡壓而受累。這種推理，從良好的治療效果看，得到了支持。

3.2 診斷

在診斷方面，首先需要了解臀部、股后部及會(huì)陰部的局部解剖［3］。不僅要了解股后皮神經(jīng)分布區(qū)可以僅到達(dá)腘窩，也可下達(dá)小腿后面中下1/3部。也要了解其分支臀下皮神經(jīng)及陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)的分布區(qū)，以及毗鄰皮神經(jīng)分布區(qū)。上方為臀上皮神經(jīng)(第1、2、3腰神經(jīng)后支)。上方內(nèi)側(cè)為臀中皮神經(jīng)(第1、2、3骶神經(jīng)后支)。中部?jī)?nèi)側(cè)為陰部神經(jīng)。上方外側(cè)為臀外側(cè)皮神經(jīng)(第1腰神經(jīng)前支及第12胸神經(jīng)前支)。下方內(nèi)側(cè)為閉孔神經(jīng)(第2、3、4腰神經(jīng))及股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(第2、3腰神經(jīng))。下方外側(cè)為股外側(cè)皮神經(jīng)(第2、3腰神經(jīng))。還要注意在大多數(shù)情況下的正常分布，以及少數(shù)情況下的可能變異。例如Tubbs等［6］報(bào)道，在20具尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰支起自股后皮神經(jīng)者占55%，起自臀下皮神經(jīng)者占30%，15%缺如。而且發(fā)現(xiàn)股后皮神經(jīng)與陰部神經(jīng)之間常有交通支。認(rèn)為股后皮神經(jīng)受卡壓者也可能成為會(huì)陰部疼痛的病源。Darnis等［7］也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，由于臨床診斷上對(duì)于會(huì)陰部痛疼常被認(rèn)為源于陰部神經(jīng)，但有些病人則在陰部神經(jīng)分布區(qū)以外。進(jìn)行尸體解剖中也發(fā)現(xiàn)股后皮神經(jīng)有會(huì)陰支。有了這些概念，才易于在查體時(shí)根據(jù)所見(jiàn)皮膚痛覺(jué)改變范圍做出正確判斷。上述各相鄰的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)如同時(shí)有改變，即可認(rèn)為可能同時(shí)出現(xiàn)的神經(jīng)痛。

在鑒別診斷方面，股后皮神經(jīng)及其分支的神經(jīng)痛，除與上述的陰部神經(jīng)痛易于混淆以外，常易被誤為坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤(pán)突出癥、梨狀肌綜合征、風(fēng)濕痛等。皆因?yàn)椴徽J(rèn)識(shí)此神經(jīng)痛而誤診。對(duì)于陰部神經(jīng)痛，只要了解其分布區(qū)是在肛門(mén)周?chē)⑿￡幋郊瓣幍揽?，即可分辨?］。股后皮神經(jīng)又名小坐骨神經(jīng)，實(shí)與坐骨神經(jīng)無(wú)關(guān)。坐骨神經(jīng)痛實(shí)為一種癥狀診斷，原發(fā)性神經(jīng)病變很少見(jiàn)，多為其他病變所引起的坐骨神經(jīng)或其組成神經(jīng)根受刺激所引起的神經(jīng)痛，神經(jīng)只在小腿及足部有皮支分布，在膝以上沒(méi)有皮支，這一點(diǎn)即可鑒別［9］。坐骨神經(jīng)由第4、5腰神經(jīng)和第1、2、3骶神經(jīng)前支通過(guò)腰骶叢分出組成。常見(jiàn)的腰椎間盤(pán)突出部位在第4、5腰椎間或第5腰椎與第1骶椎間，可能壓迫到第5腰神經(jīng)根或第1、2骶神經(jīng)根，引起疼痛，在其皮膚節(jié)段分區(qū)的中心區(qū)域有限范圍內(nèi)出現(xiàn)感覺(jué)障礙，不會(huì)大到該節(jié)段皮膚分布區(qū)的全部［10］。例如感覺(jué)障礙區(qū)在第5腰神經(jīng)根受壓者位于小腿外面中部，第1骶神經(jīng)根受壓者位于小腿后面中部，范圍皆至多大如手掌。不會(huì)到膝以上股后面。梨狀肌綜合征不會(huì)出現(xiàn)皮膚痛覺(jué)改變的體征。至于風(fēng)濕痛也如此。由此可見(jiàn)，只要做較細(xì)致的查體，對(duì)于股后皮神經(jīng)及其分支的神經(jīng)痛不會(huì)漏診，無(wú)需任何儀器或影像檢查。

3.3 治療

本組病例皆采用強(qiáng)的松龍局部注射方法治療。對(duì)于股后皮神經(jīng)干的作用在于消除神經(jīng)受外力壓迫后的炎癥及變性改變;對(duì)于臀下皮神經(jīng)及陰唇后長(zhǎng)神經(jīng)，同時(shí)有軟化所穿過(guò)的筋膜的作用。從治療效果比較滿意的結(jié)果來(lái)看，對(duì)于神經(jīng)痛的判斷是正確的，這種治療方法應(yīng)該為首選方法。

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