肝外膽道的臨床應(yīng)用解剖學(xué)觀測(cè)

屈士斌，孟 鑌，陶 偉，趙 軍，盧 娟，張麗康 (安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床外科應(yīng)用解剖學(xué)教研室，安徽淮南 232001)

肝外膽道疾病特別是結(jié)石和炎癥等是臨床外科常見病和多發(fā)病，隨著肝外膽道手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式逐漸由傳統(tǒng)手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)過渡，只有熟悉掌握肝外膽道的解剖結(jié)構(gòu)，才能不斷提升肝膽手術(shù)技巧，減少醫(yī)源性膽道損傷，促進(jìn)肝膽手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步。關(guān)于肝外膽道形態(tài)學(xué)已有報(bào)道，但數(shù)據(jù)和形態(tài)方面存在較大差異。為進(jìn)一步充實(shí)肝外膽道形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)及提供臨床肝膽手術(shù)參考資料，我們對(duì)肝外膽道進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)。

1 資料與方法

選取30具甲醛固定的成人尸體，其中男27例，女3例。常規(guī)方法解剖肝十二指腸韌帶，剝離肝臟Glisson鞘膜，必要時(shí)切除部分肝實(shí)質(zhì)，暴露肝外膽道。認(rèn)真觀察肝外膽道的形態(tài)，用游標(biāo)卡尺(精確度0.02 mm)測(cè)量相關(guān)結(jié)構(gòu)的外徑和長(zhǎng)度，量角器測(cè)量各管道匯合處的夾角，將所得數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)都用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 肝左右管

肝左管長(zhǎng)度測(cè)量以肝左外葉與肝左內(nèi)葉肝管匯合處中心點(diǎn)為起點(diǎn)，肝左、右管匯合處中心點(diǎn)為止點(diǎn)。肝右管長(zhǎng)度測(cè)量以肝右前葉與肝右后葉肝管匯合處中心點(diǎn)為起點(diǎn)，肝左、右管匯合處中心點(diǎn)為止點(diǎn)。外徑為肝左、右管匯合前外徑，見表1。肝左管比肝右管細(xì)、肝左管與肝總管延長(zhǎng)線夾角較肝右管小(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝左、右管呈“Y”形匯合共18例(60%)，其中在肝門“H”型橫溝水平面下方匯合10例(33.3%)，在肝門“H”型橫溝內(nèi)8例(26.7%);肝左右管呈“T”型匯合共10例(33.3%)，均在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)匯合;無肝左管型1例(3.3%)，無肝右管型1例(3.3%)。肝左、右管在肝內(nèi)匯合距肝門距離(6.58±1.27)mm，肝左、右管在肝外匯合距肝門距離(7.9 ±0.2)mm。

表1 肝左右管觀測(cè)(±s，n=30)

表1 肝左右管觀測(cè)(±s，n=30)

肝左管7.44 ±1.629.62 ±2.5744.68 ±7.46肝右管8.59 ±2.1710.48 ±3.7567.03 ±12.82

2.2 副肝管

5例(16.7%)存在副肝管，所有副肝管均為1條且來自肝右葉。其中1例經(jīng)肝總管深面與肝總管左側(cè)匯合，1例與肝右管匯合，1例與肝總管右側(cè)匯合，1例與膽總管右側(cè)匯合，1例與膽總管后壁匯合。5例右副肝管均穿行在膽囊三角內(nèi)，在膽囊管或膽囊動(dòng)脈前方或后方與其交叉。副肝管匯合前外徑為(1.86±0.26)mm，副肝管離開肝實(shí)質(zhì)到匯合于肝外膽道的長(zhǎng)度為(24±7)mm。

2.3 膽囊管和肝總管

膽囊管外徑(4.85 ±0.48)mm，長(zhǎng)度(16.27 ±3.74)mm;肝總管外徑(6.59 ±1.2)mm，長(zhǎng)度(19.09 ±3.62)mm。本組所有膽囊管、肝總管均在十二指腸上方匯合，未發(fā)現(xiàn)膽囊管注入其他肝管。匯合方式為角形即膽囊管和肝總管相遇后立即成角匯合成膽總管，共19例(63.3%)，膽囊管與肝總管匯合夾角為(35.8±5.72)度;匯合方式為平行型即膽囊管和肝總管相遇后在結(jié)締組織中并行一段距離再匯合成膽總管，共11例(36.7%)，平行型兩管平行走行距離(12.5 ±3.42)mm，未發(fā)現(xiàn)呈螺旋型即膽囊管繞過肝總管前方或后方再與肝總管匯合。膽囊管、肝總管匯合處中心點(diǎn)距肝門距離為(17.24±6.5)mm，取決于膽囊管、肝總管匯合點(diǎn)的高低。

2.4 膽囊與膽囊下肝管

膽囊下肝管［1］2 例(6.7%)，長(zhǎng)度為 21.30 mm 和 47.20 mm，外徑為1.22 mm和1.12 mm，1例注入肝右管右側(cè)，1例注入膽囊伴右副肝管注入膽總管后壁。本組觀測(cè)到的膽囊均在膽囊窩內(nèi)，呈梨形，長(zhǎng)(84.73 ±6.86)mm，寬(31.04 ±5.41)mm。未發(fā)現(xiàn)異常位置膽囊或有雙膽囊的變異。膽囊底位于肝前緣上方為緣上型有13例(43.3%)，平肝前緣為平緣型有7例(23.3%)，肝前緣下方為緣下型有10例(33.3%)。膽囊頸存在Hartmann囊的有9例(30%)。通過本組30具標(biāo)本測(cè)量和收集100張上腹部CT片觀測(cè)，在橫斷面上，膽囊的縱軸與通過脊柱椎體中心的的水平線夾角為(44.49±6.44)度(圖1)。

圖1 膽囊CT影像

2.5 膽總管

膽總管觀測(cè)按《局部解剖學(xué)》［2］分段標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量(見表2)，發(fā)現(xiàn)1例(3.3%)膽總管內(nèi)有隔膜，將膽總管腔分成兩個(gè)腔。

表2 膽總管及各段長(zhǎng)度與外徑(±s，n=30，mm)

表2 膽總管及各段長(zhǎng)度與外徑(±s，n=30，mm)

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3 討論

通過觀測(cè)發(fā)現(xiàn):肝左管較細(xì)、陡直而略短，與肝總管延長(zhǎng)線夾角較小;肝右管較粗、傾斜而略長(zhǎng)，與肝總管延長(zhǎng)線夾角較大。與有關(guān)報(bào)道［3-4］不完全類似。作者認(rèn)為可能與肝臟的各葉解剖位置結(jié)構(gòu)有關(guān)，肝左管主要引流左半肝，其體積相對(duì)較小，分泌膽汁相對(duì)較少，而左半肝膽管匯合中心點(diǎn)比右半肝膽管匯合中心點(diǎn)位置相對(duì)較高，故可能使肝左管較細(xì)，與肝總管延長(zhǎng)線夾角相對(duì)較小;肝右管主要引流右半肝，其體積相對(duì)較大，分泌膽汁相對(duì)較多，而右半肝膽管匯合中心點(diǎn)比左半肝膽管匯合中心點(diǎn)位置相對(duì)較低，故可能使肝右管較粗，與肝總管延長(zhǎng)線夾角相對(duì)較大。肝左、右管匯合點(diǎn)比較高，一般在肝門外呈“Y”型匯合，暴露及探查相對(duì)容易;在肝內(nèi)匯合一般呈“T”型，此時(shí)肝內(nèi)肝管變異可能性較大，有時(shí)會(huì)有肝左、右管缺如，暴露探查比較困難，常需切除肝門局部肝實(shí)質(zhì)。

副肝管是指在肝門區(qū)除左、右肝管外，從某葉肝實(shí)質(zhì)中獨(dú)立發(fā)出，直接與肝外膽道的某一段匯合的肝管。它實(shí)際上是低位匯合的葉、段肝管［5-6］。本組出現(xiàn)率16.7%，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有91%的副肝管存在膽囊三角內(nèi)，本組均為右副肝管且均走行在膽囊三角內(nèi)，在膽囊管、膽囊動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈分支前方或后方與其交叉。在行膽囊或膽道手術(shù)時(shí)應(yīng)提高警惕，在術(shù)中處理此區(qū)域結(jié)構(gòu)時(shí)易損傷副肝管，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，易引發(fā)術(shù)后膽漏或膽汁淤積;對(duì)于管徑較細(xì)的副肝管，被切斷后只需妥善結(jié)扎，防止膽漏，不會(huì)有不良后果，而對(duì)管徑較粗的副肝管被切斷后需作副肝管與肝外膽管端側(cè)吻合或肝管-空腸吻合［7］。膽囊下肝管出現(xiàn)率較低，本組為6.7%，手術(shù)時(shí)易被臨床醫(yī)生忽略。膽囊下肝管是發(fā)育過程中由于肝臟某部分組織萎縮，使此淺層肝管顯露于漿膜下及肝實(shí)質(zhì)外形成肝外肝管［1］，主要收集此管兩側(cè)約1 cm范圍內(nèi)的右前葉淺層肝細(xì)胞分泌的膽汁。在膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，當(dāng)游離膽囊或關(guān)閉膽囊窩時(shí)，應(yīng)盡量貼近膽囊壁游離，如有膽囊下肝管存在，需予以結(jié)扎，并妥善縫合膽囊窩漿膜，不留死腔，術(shù)后放置引流，防止術(shù)中誤損傷膽囊下肝管，造成術(shù)后膽漏。

本組膽囊管與肝總管匯合方式有角形和平行型。平行型膽囊管和肝總管相遇后(相遇點(diǎn)為假匯合點(diǎn))在結(jié)締組織中下行一段距離再匯合(此點(diǎn)為真匯合點(diǎn))，故在膽囊切除術(shù)時(shí)應(yīng)緊靠真匯合點(diǎn)0.5 cm左右切斷膽囊管，防止在假匯合點(diǎn)處切斷，使膽囊管殘端遺留過長(zhǎng)，可遺留結(jié)石感染或再擴(kuò)大形成“假膽囊”，須再次手術(shù)。臨床醫(yī)生讀CT片，尋找膽囊影像困難時(shí)，可在CT片上經(jīng)脊柱椎體中心畫一水平線，再通過此椎體中心畫一偏左斜線，與水平線成角約45°，通常在此斜線上可尋找到膽囊影像。臨床醫(yī)生通過本組測(cè)得膽總管相關(guān)數(shù)據(jù)，了解膽總管外徑、各段長(zhǎng)度及可能出現(xiàn)的變異，對(duì)于判斷膽管擴(kuò)張和行膽管切開取石探查、EPRC等手術(shù)具有重要意義。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的逐漸普及，微創(chuàng)手術(shù)為病人減少了不少手術(shù)痛苦，但其醫(yī)源性膽道損傷率并沒有明顯下降，主要在于術(shù)者膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、盲目鉗夾分離處理不當(dāng)，其次在手術(shù)器械產(chǎn)生的熱電效應(yīng)或放置鈦夾不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的膽管損傷?？傊?，注意肝外膽道的變異，術(shù)中適當(dāng)運(yùn)用膽道造影、超聲或膽道鏡，掌握副肝管、膽囊下肝管、膽囊管與肝外膽道的局部解剖位置關(guān)系，了解肝左、右管匯合形態(tài)，仔細(xì)處理膽囊三角結(jié)構(gòu)，對(duì)肝外膽道手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。

［1］ 蔡昌平.膽囊床內(nèi)肝管的應(yīng)用解剖［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，20(3):244－245.

［2］ 彭裕文.局部解剖學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:106.

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