不同手術(shù)方式治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障的療效評(píng)價(jià)

宋麗萍

(鷹潭市人民醫(yī)院五官科，江西 鷹潭 335002)

青光眼濾過術(shù)后可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)白內(nèi)障等并發(fā)癥，患者常伴隨房角功能以及角膜內(nèi)膜細(xì)胞的損害，并出現(xiàn)虹膜后粘連、晶狀體核堅(jiān)硬以及瞳孔僵硬等并發(fā)癥[1-2]。對(duì)白內(nèi)障采用手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)保護(hù)濾過泡，減少對(duì)患者角膜內(nèi)皮以及虹膜的損傷。對(duì)我院2007年3月至2011年1月收治的硬核青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障患者采用透明角膜切口超聲劈核后手術(shù)或超聲乳化碎核術(shù)治療，現(xiàn)將其報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年3月至2011年1月收治的接受過青光眼手術(shù)治療半年以上發(fā)生硬核白內(nèi)障的患者89例作為研究對(duì)象，共121眼。其中男55例(77眼)，女34例(44眼)，年齡49～83歲，平均(67.9±12.2)歲。慢性閉角型青光眼41眼，急性閉角型80眼；繼發(fā)性青光眼21眼，原發(fā)性青光眼100眼。患者術(shù)前視力檢測(cè)均小于0.2，僅光感為51眼，指數(shù)0～0.05的80眼，0.06～0.10的21眼，0.11～0.20的20眼。晶狀體核硬度按照Emery分類法[3]進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅳ級(jí)100眼，V級(jí)21眼。54例患者出現(xiàn)瞳孔散大、上移或者形變，眼壓為(13.95±2.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。虹膜變化：術(shù)前虹膜局限性萎縮后粘連51眼，虹膜節(jié)段性萎縮70眼。將所有患者按不同治療方法分為實(shí)驗(yàn)組以及對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組47例(65眼)，采用透明角膜切口超聲劈核后手法進(jìn)行治療，對(duì)照組42例(56眼)，采用超聲乳化碎核手法進(jìn)行治療。兩組患者年齡、性別、眼部檢查情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)治療 實(shí)驗(yàn)組患者采用表面麻醉，于鼻或顳上方做角膜隧道切口，對(duì)側(cè)做輔助切口，于角膜上皮方向加注高粘附性、低彈性的粘彈劑Viscoat，達(dá)到角膜內(nèi)皮的保護(hù)，而后在Viscoat下方注入具有高彈性的粘合劑Provisc，為手術(shù)提供空間。分離虹膜后，行瞳孔緣纖維膜切除術(shù)，機(jī)械性拉開瞳孔4～5 mm，做環(huán)狀撕囊，行原位超聲截劈核，運(yùn)用截囊針以及劈核器將一半核從囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)移進(jìn)前房。將角膜隧道擴(kuò)大，對(duì)晶狀體勺娩核移除，向囊袋以及前房注入粘彈劑，將人工晶狀體置入囊袋，再將囊袋以及前房?jī)?nèi)的粘彈劑吸出，向側(cè)切口進(jìn)行注水，使前房加深，并對(duì)患者切口閉合情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察。在患者球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U以及2.5 mg地塞米松。對(duì)照組患者采用原位超聲攔截劈核后在高負(fù)壓、低能力下進(jìn)行超聲乳化，其余手術(shù)步驟與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.3 術(shù)后治療以及隨訪 予糖皮質(zhì)激素以及妥布霉素眼液4次/d，進(jìn)行2～4周，術(shù)后一周檢查患者前房、濾過泡以及角膜情況，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療，如角膜出現(xiàn)水腫癥狀采用地塞米松球旁注射進(jìn)行治療。隨訪4個(gè)月～1年3個(gè)月，觀察患者視力、裂隙燈檢驗(yàn)、眼底、眼壓等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)情況比較 兩組患者治療后視力恢復(fù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后前房深度比較 對(duì)兩組患者治療后周邊前房深度采用Van Herick分級(jí)比較[3]，實(shí)驗(yàn)組患者治療后前房深度分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，結(jié)果見表2。

表1 兩組患者治療后視力恢復(fù)情況比較（眼）

表2 兩組患者前房深度比較（眼）

2.3 兩組患者治療前后眼壓比較 兩組患者治療前后眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

表3 兩組患者治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組眼數(shù)65 56治療前13.85±2.19 14.13±3.21治療后13.32±3.28 13.76±2.93

2.4 兩組患者治療后角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均計(jì)數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組患者治療后細(xì)胞密度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均計(jì)數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者治療后角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均計(jì)數(shù)比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組眼數(shù)65 56術(shù)前2094±213.9 2082±219.2術(shù)后1983±123.5 1734±182.1細(xì)胞密度（個(gè)/mm）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 實(shí)驗(yàn)組后囊破裂3例，角膜內(nèi)皮水腫9例，一過性高眼壓1例；對(duì)照組分別為4例、9例和3例，均經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)。兩組患者不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

青光眼術(shù)后白內(nèi)障的治療因?yàn)V過泡、淺前房以及虹膜后粘連等不良因素對(duì)手術(shù)切口位置的選擇有較大影響[4-6]。青光眼手術(shù)對(duì)患者晶狀體懸韌帶以及角膜內(nèi)皮均有不同程度的損傷，從而增加了手術(shù)難度，而且由于青光眼手術(shù)可引起患者視神經(jīng)一定程度的損傷，從而導(dǎo)致患者術(shù)后視力恢復(fù)較差。Ang等[7]認(rèn)為超聲乳化具有切口小、術(shù)后散光小、炎癥輕以及血-房水屏障的破壞小等特點(diǎn)。本研究中，我們采用超聲乳化對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，并將手術(shù)切口選擇為鼻側(cè)或者顳側(cè)透明角膜進(jìn)行入路，其優(yōu)勢(shì)在于保護(hù)過濾泡且對(duì)筋膜囊、鞏膜及球結(jié)膜無(wú)損傷，同時(shí)切口選擇的空間較大，手術(shù)視野暴露較好，可根據(jù)患者角膜處于不同的散光情況進(jìn)行手術(shù)切口的調(diào)整，保證了青光眼術(shù)后濾過通道的暢通，避免了術(shù)后過濾泡的形變。實(shí)驗(yàn)組僅1例患者出現(xiàn)一過性眼壓增高，其余患者眼壓均正常，我們認(rèn)為術(shù)中運(yùn)用具有分散性以及粘合性的粘彈劑，保證了在撕囊前對(duì)濾過道口進(jìn)行有效封閉，避免了色素性碎片對(duì)濾過道口的阻塞，從而有效防止了患者眼壓升高。于志濤等[8]、陳潞等[9]指出對(duì)于角膜切口靠前以及前房較淺的患者如果采用高能量、長(zhǎng)時(shí)間的超聲乳化治療會(huì)增大中央角膜內(nèi)皮的損害。本研究中，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采用超聲劈核后手法娩出治療，對(duì)虹膜部分以及瞳孔小環(huán)形粘連患者注入粘彈劑并分離粘連，同時(shí)對(duì)瞳孔區(qū)膜采用囊膜剪進(jìn)行剪除，瞳孔擴(kuò)大時(shí)對(duì)患者采用粘彈劑，有效維持前房的深度，對(duì)角膜有較好的保護(hù)，降低了患者術(shù)中眼部組織的損傷。對(duì)兩組患者角膜上皮細(xì)胞量的多少比較，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者角膜上皮細(xì)胞的減少量明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。故我們認(rèn)為對(duì)患者采用透明角膜切口超聲劈核后手法可有效降低患者角膜損失，提高患者預(yù)后。

總之，對(duì)青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障患者采用透明角膜切口超聲劈核后手法進(jìn)行治療，可促進(jìn)患者手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，減少對(duì)患者角膜上皮細(xì)胞的損傷，提高患者治療效果。

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