X線透視下經皮胃造瘺術在食管癌晚期治療中的應用分析

趙許亞

食管癌是最多見的一種惡性腫瘤，多數(shù)食管癌病人就診時已是中、晚期，伴遠處轉移或局部侵犯，無法進行手術治療或置入食道支架，放化療是晚期食管癌（Advanced Esophageal Cancer,AEC）治療的最重要方式，而病人多無法正常進食，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，對放化療治療有不利影響[1]。本組研究中，對52例AEC病人在X線透視下經皮胃造瘺術（Percutaneous Endoscopy Gastrostomy，PEG）重新建立胃腸內營養(yǎng)途徑，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組52例AEC病人，年齡43～82歲，平均（59.6±17.5）歲。男32例，女20例。均經胃鏡檢查，AEC病變位于距門齒約15～18cm處；有些病變累及下喉咽部位，經病理檢查確診為AEC，影像學檢查顯示腫瘤遠處轉移，不適宜進行手術。均有不同程度進流質飲食困難無其它心肺腦等重要器官病變。

1.2 方法

1.2.1 術前常規(guī)檢查 術前禁食8h，需行血常規(guī)、出血時間、凝血時間及心電圖檢查，采用靜脈全身麻醉，在手術過程中常規(guī)行經皮血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測及心電監(jiān)護。采用日本CREATE MEDIC株式會社PEG套件（16F緊湊型）。

1.2.2 手術方法 X線透視引導下行PEG：病人仰臥于X檢查床上，會厭部局部浸潤麻醉后，經口腔在超滑導絲引導下送入單彎導管至胃腔，打入空氣約1.5～2L，在左側肋緣下腹直肌外緣定位，結合正側位透視確定穿刺點，確定進針方向，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局麻成功后用胃造瘺專用胃壁固定器穿刺胃壁成功后，經插入口引入滑線，回收把持絲超出部分，引出滑線另一端，打結固定胃壁，同法相隔2cm處固定胃壁，然后再在兩個固定點中心皮膚切開約5mm，用帶持撐套PS針穿刺胃壁成功，留下T形持撐套，拔去PS針，注入造影劑確定在胃腔內，胃壁緊貼腹壁。然后插入胃造瘺專用導管，由氣囊注水口注入2.5mL滅菌蒸餾水使氣囊擴張，然后撕裂持撐套，輕拉導管，使氣囊緊貼胃前壁，將導管壓入固定板，線頭固定。局部傷口消毒，紗布覆蓋，膠布固定。

1.2.3 術后處理 術后密切關注病人各項生命體征指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。術后24h后給予流質，逐漸增加食量，注食時、注食后30分鐘內采用半坐臥位，促進胃內食物的排空，注食后可采用30～50mL清水進行沖管，每天均對造瘺口、皮膚進行消毒，并定時更換包扎敷料，每隔1周經氣囊導管回抽完液體，然后注入純凈水3mL，嚴防導管脫落，一月后竇道形成后更換長期留置導管。然后每3個月造瘺導管更換1次。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）的方式記錄，計量資料采用t檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

52例病人均一次性順利完成PEG手術，耗時10～15min，術后病人均停止胃腸外補液，改成使用腸內營養(yǎng)，術后1周病人營養(yǎng)狀況顯著改善，血清蛋白顯著升高，見表1。10例患者術后造瘺管周圍少許滲血，經藥物止血治療后滲血停止；8例術后并發(fā)造瘺口感染，經及時換藥、處理后好轉，造瘺管繼續(xù)使用，痊愈病人均未發(fā)生氣腹臟器損傷、腹膜炎、胃腹腔瘺或造瘺口周圍蜂窩織炎及其它嚴重并發(fā)癥。

表1 術前后蛋白水平比較（±s）

表1 術前后蛋白水平比較（±s）

注：與術前比較差異具有顯著性，aP<0.05。

?

3 討論

大部份AEC病人，因已無法行癌腫切除手術，引起進食困難。對于AEC病人可行微波腔內治療術、帶膜記憶合金支架置入術、胃造瘺術等緩解病人進食問題[2]。但因高危食管癌病人置入支架后易引起食道支架壓迫氣管，導致窒息；而食管支架置入后病人多會合并胸悶、胸疼[3]、食管異物感等癥，且部分支架不可回收而致壓迫氣管癥狀，但支架不能取出，引起窒息風險；X線透視下PEG是無需手術及全身麻醉的一種胃造瘺方式，操作方法簡單、快捷、并發(fā)癥少，可為吞咽功能困難或喪失吞咽功能消化道功能正常病人提供有效營養(yǎng)供給。

但筆者認為，在PEG操作過程中，有以下需要[4-5]：⑴導絲經食管癌狹窄位置時，操作應做到細致認真，防止副損傷；⑵注氣充盈胃腔時候，需在病人耐受情況下，盡可能多注入氣體(約1.5～2.0L)，使得胃壁、腹壁充分靠近，防止誤穿、副損傷；⑶在刺入帶T型持撐套穿刺針過程中，需調整穿刺深度，防止傷及胃后壁；⑷注入食物應適中，分次注入，每次注入后，需及時采用清水將造瘺管進行沖洗，防止食物堵塞管腔。

本組中，AEC病人采用PEG手術后，患者營養(yǎng)狀況明顯改善，且術后并發(fā)癥較少，利于AEC病人壽命的延長及生活質量的提高。PEG手術為AEC人提供了獲取營養(yǎng)新的途徑，利于病人病情穩(wěn)定，且操作簡單、風險低、病人痛苦少、術后護理簡單，具有較高的臨床應用價值。

[1]姚時春,姚禮慶,張秩群,等.經皮內鏡胃造瘺和小腸造瘺術的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2003,9(5):7-10.

[2]李烽,程英升.在內鏡或影像引導下建立微創(chuàng)介入途徑實現(xiàn)腸內營養(yǎng)[J].介入放射學雜志,2010,19(1):79-82.

[3]萬卷芳,李發(fā)中,張紅霞.覆膜支架在治療食管惡性狹窄后并發(fā)癥的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2010,7(30):145,148.

[4]蘇新友,歐陽愛梅,李樹東.食管內支架對惡性食管梗阻的療效評價[J].臨床腫瘤學雜志,2000,5(3):202-204.

[5]黃建略,謝志剛,曾少珍.胃鏡下經皮胃造瘺16例臨床應用[J].中華腹部疾病雜志,2005,5(10):732-733.