支氣管動(dòng)脈造影血管與反復(fù)性咯血栓塞方法的研究

歐仕洪 賈云嶺 歐陽(yáng)志和 晏正光 謝春漢 廖文鳳

反復(fù)性頑固性咯血是呼吸道肺部疾病—供血?jiǎng)用}廣泛性內(nèi)膜炎變產(chǎn)生小動(dòng)脈破裂[1]，血流向肺泡和支氣管，最后經(jīng)口排出血液。有部分頑固性反復(fù)發(fā)生咯血病人，臨床各種治療方法都棘手后，而且介入治療效果也不佳，不能完全控制咯血。本組總結(jié)我院2008年10月～2011年11月收治162例經(jīng)介入治療后復(fù)發(fā)出血13例的頑固性咯血患者資料，分析頑固性咯血患者介入治療栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，提高介入栓塞出血?jiǎng)用}的技術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組頑固性咯血13例，在我院行急癥支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）后1～48小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)出血，其中男性10例，女性3例，最小年齡31歲，最大年齡78歲?？┭叨际且?yàn)橹夤芊渭膊】┭夤軘U(kuò)張4例，肺結(jié)核空洞6例，肺癌3例。

圖A：腹腔動(dòng)脈供血與肺底動(dòng)脈交通并動(dòng)靜脈瘺及支氣管擴(kuò)張；圖B：為圖A患者行PVA與GS混合栓塞后，腹腔供血?jiǎng)用}血流停止。圖C：左、右支氣管動(dòng)脈共干并支氣管擴(kuò)張；圖D：為圖C患者行PVA與GS雙重栓塞后，主干血流停止。

1.2 方法 病例全部介入前行CT平掃，明確病變所在肺段的CT表現(xiàn)，有針對(duì)性選擇病變肺段支氣管動(dòng)脈造影，應(yīng)用設(shè)備日本東芝公司INFX-8000C數(shù)字化血管造影儀。應(yīng)用Seldinger改良技術(shù)，穿刺股動(dòng)脈前壁，插入5F動(dòng)脈鞘，有必要參照首次支氣管造影情況，常用眼鏡蛇Ⅱ型或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖朝前方于胸4～6椎體水平移動(dòng)尋找病變肺葉支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，有感導(dǎo)管尖端粘定后，手法推注造影劑1～3mL證實(shí)支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口及病變肺葉支氣管動(dòng)脈出血的血管表現(xiàn)，或應(yīng)用高壓注射器以2～3mL/s的速度，總量6～8mL進(jìn)行病變肺段支氣管動(dòng)脈造影，全面觀察，綜合分析病變肺段血管及支氣管動(dòng)脈出血現(xiàn)狀，再次介入治療所有病例均同時(shí)對(duì)對(duì)側(cè)上中下肺支氣管動(dòng)脈造影，以及包括胸廓內(nèi)、外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈干部分情況分析與術(shù)前CT肺內(nèi)出血表現(xiàn)及臨床癥狀相適應(yīng)，酌情使用眼鏡蛇Ⅱ型導(dǎo)管、胃左動(dòng)脈導(dǎo)管、西蒙Ⅰ型導(dǎo)管，以得到病變部位血供DSA表現(xiàn)，以免遺漏多部位供血病變的血管出血存在(圖A、B)。

2 結(jié)果

病變肺段支氣管動(dòng)脈栓塞，本組13例頑固性咯血復(fù)發(fā)選擇性支氣管動(dòng)脈出血內(nèi)栓塞，用眼鏡蛇導(dǎo)管4F或3F同軸導(dǎo)管插入出血?jiǎng)用}內(nèi)栓塞，栓塞材料先用聚乙烯醇微球（PVA）顆粒500U,或明膠海綿碎粒1～2mm碎屑進(jìn)行雙重栓塞，對(duì)存在有支氣管和肺循環(huán)分流（B-P分流）小血管擴(kuò)張及血管瘤樣的蔓狀血管瘤表現(xiàn)等所引起的咯血，采用3F導(dǎo)管注入微球顆粒500U行永久性栓塞，或在此基礎(chǔ)上加用明膠海錦碎屑注入靶血管主干支行雙重栓塞，透視觀察B-P分流及病灶區(qū)血流停止（圖C、D）。

療效：本組病例行再次介入栓塞術(shù)后療效滿意率100%，術(shù)中觀察及術(shù)后隨診6～48小時(shí)未見(jiàn)咯血，隨訪1.5年無(wú)復(fù)發(fā)。輕度并發(fā)癥出現(xiàn)胸背酸痛8例，持續(xù)3天左右自行消除，其余無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。肺癌患者中2例術(shù)后12個(gè)月死于腫瘤晚期。

3 討論

介入栓塞治療支氣管動(dòng)脈破裂引起的大咯血，是吸吸內(nèi)科頑固性咯血患者的首選治療手段，外科無(wú)法手術(shù)患者及風(fēng)險(xiǎn)高的高齡人群，據(jù)國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞技術(shù)成功率95%～100%，頑固性咯血復(fù)發(fā)率2%～27%(栓塞1～48小時(shí)內(nèi))[2]。術(shù)后統(tǒng)計(jì)資料，我院在首次選擇性BAE治療大咯血162例中，術(shù)后1～48小時(shí)內(nèi)再次咯血復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率約8.0%，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

3.1 肺內(nèi)病變區(qū)供血?jiǎng)用}治療原則 肺段病變的支氣管動(dòng)脈供血以外的其它側(cè)支供血?jiǎng)用}未得到全面的栓塞是介入栓塞治療支氣管出血術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因[3]，術(shù)前薄層CT掃描配合檢診，介入操作中雙側(cè)肺段支氣管動(dòng)脈常規(guī)造影，以擴(kuò)展尋找支氣管出血?jiǎng)用}的收索范圍。對(duì)病變肺段術(shù)前術(shù)中的影像學(xué)資料細(xì)致分析，對(duì)常規(guī)支氣管動(dòng)脈的影像學(xué)征像與病變區(qū)臨床表現(xiàn)不相一致的，常需尋找支氣管支動(dòng)脈以外側(cè)支供血?jiǎng)用}，根據(jù)肺內(nèi)病變的位置尋找相應(yīng)的異位動(dòng)脈如胸廓內(nèi)、外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等變異的供血?jiǎng)用}選擇性造影。

3.2 栓塞材料的選擇 應(yīng)用介入性支氣管動(dòng)脈病變區(qū)血管栓塞治療不徹底，以及栓塞物的種類(lèi)選擇不當(dāng)，常是導(dǎo)致血管再通發(fā)生，也是再次咯血的根源所在，這對(duì)介入操作者的技術(shù)和血管栓塞物的選擇非常關(guān)鍵，現(xiàn)在介入治療栓塞材料分中性和永久性兩大類(lèi)，明膠海綿屬于中性短期內(nèi)可以吸收，PVA顆粒、彈簧圈屬于永久性栓塞材料，本組病例中單純使用一種栓塞材料，無(wú)論中效和永久性栓塞栓塞材料的都有再通的病例。因此對(duì)頑固性反復(fù)咯血患者或供血病變豐富的支氣管動(dòng)脈栓塞選擇以聯(lián)合應(yīng)用為主，并可減少栓塞后再次復(fù)發(fā)及減少各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.3 栓塞材料栓塞方法及療效 急癥大咯血在應(yīng)用介入栓塞支氣管出血?jiǎng)用}主干支，其余參與病變的小動(dòng)脈血管血流量會(huì)增加、建立新的側(cè)支血管供血，發(fā)生再次復(fù)發(fā)。明膠海錦顆粒2mm×1.5mm×1.5mm為宜，栓子能進(jìn)行到較小的出血病灶血管，減少病變區(qū)域側(cè)支血管再通出血，其療效確切。單純GS栓塞文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率21.4%，本文選擇應(yīng)用單純支氣管動(dòng)脈破裂出血者，無(wú)明顯異常血管網(wǎng)的病變，行GS栓塞近期療效確切，隨訪復(fù)發(fā)2例，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]，而對(duì)有頑固性咯血，DSA顯示有明顯異常血管出血者，采用同軸法PVA顆料500U或在PVA栓塞基礎(chǔ)上加用GS碎屑注入靶血管進(jìn)行雙重栓塞。

3.4 本組結(jié)果對(duì)頑固性咯血介入治療復(fù)發(fā)，支氣管動(dòng)脈常規(guī)造影和肺部原基礎(chǔ)疾病的支氣管動(dòng)脈以外的側(cè)支動(dòng)脈供血參與其病灶血管破裂出血，在介入栓塞治療操作中全面分析病變的術(shù)前CT和術(shù)中DSA病變部的血供血管形態(tài)改變，酌情尋找病變側(cè)支血管并以PVA或雙重栓塞是治療頑固性大咯血、防止復(fù)發(fā)的有效方法[5]。對(duì)原有肺結(jié)核、肺癌、肺膈離癥、支氣管擴(kuò)張等慢性疾病所致咯血栓塞后，仍然需要繼續(xù)對(duì)原始的疾病進(jìn)行內(nèi)科或外科治療，以防止新的出血，降低再發(fā)出血的機(jī)率。

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