大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷合并腦疝治療中的臨床應(yīng)用

崔中華

腦疝是腦外科常見(jiàn)急癥，多見(jiàn)于顱腦損傷。外科手術(shù)是治療重度顱腦損傷合并腦疝的最主要方法。手術(shù)的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)高壓，減輕繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是近年來(lái)腦外科常用的一種減壓術(shù)。本科室自2008年3月～2012年3月期間共采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷合并腦疝患者68例，并與同期應(yīng)用常規(guī)手術(shù)治療的68例患者進(jìn)行比較，分析兩種不同的手術(shù)方法治療重度顱腦損傷合并腦疝的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究以我院2008年3月～2012年3月收治的136例患者為研究對(duì)象。年齡17～63歲，平均年齡41.6歲，其中男74例，女62例。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頭顱CT和核磁共振檢查均符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）均低于8分。其中單純硬膜外或硬膜下血腫57例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷的29例，單側(cè)軸索損傷的27例，顱內(nèi)多發(fā)性血腫的11例，急性腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的12例。所有患者均有不同程度的腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移。根據(jù)治療方案將全部患者分為兩組：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組和常規(guī)去骨瓣組。兩組患者在年齡、性別和病情變化上無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)后臨床療效比較（例，%）

表2 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和顱內(nèi)壓水平比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和顱內(nèi)壓水平比較(±s)

注：a與術(shù)前相比，P＜0.05；b與常規(guī)去骨瓣減壓組相比，P＜0.05。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分（分）顱內(nèi)壓比較（mmHg）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后10d標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組 68 46.04±2.71 17.33±1.39ab 37.18±3.29 13.74±2.45ab常規(guī)去骨瓣減壓組 68 47.11±1.92 26.28±1.45a 38.04±2.78 20.97±3.51組別 例數(shù)

1.2 方法 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組：全身麻醉后取仰臥位，切口從顴弓上耳屏前1cm處起始，經(jīng)耳廓延伸至頂骨正中線(xiàn)，然后向前止于前額發(fā)際內(nèi)，鉆孔并去除骨瓣約12cm×12cm，以“T”字形剪開(kāi)硬膜，清除血腫并放置引流管，硬腦膜減張縫合切口。

常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)組：患者全身麻醉后，常規(guī)去除額、顳葉部骨瓣后清除血腫。術(shù)中處理同標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組。兩組患者術(shù)后均給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。

觀察并測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前和術(shù)后10d顱內(nèi)壓水平，術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者神經(jīng)功能損傷進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)GOS評(píng)分對(duì)患者的療效進(jìn)行判定。統(tǒng)計(jì)分析比較兩組患者臨床療效、顱內(nèi)壓和神經(jīng)功能損傷情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS11.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床療效比較 本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組患者手術(shù)后有21例恢復(fù)良好，7例患者死亡，而常規(guī)去骨瓣減壓組術(shù)后僅有14例恢復(fù)良好，有19例死亡。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示兩組之間有顯著差異，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和顱內(nèi)壓水平比較 從表2中可以看出，手術(shù)前兩組患者的神經(jīng)缺損功能評(píng)分與顱內(nèi)壓值無(wú)顯著性差異，但手術(shù)后兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和顱內(nèi)壓值均顯著下降（P＜0.05），且標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組患者的下降更為明顯（P＜0.05）。

3 討論

重度顱腦損傷時(shí)，由于腦內(nèi)廣泛出血，導(dǎo)致腦腫脹，血腫形成，嚴(yán)重時(shí)對(duì)腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)擠壓，最終導(dǎo)致腦疝的形成。腦疝一旦形成，會(huì)引起繼發(fā)性的腦損傷，使患者顱內(nèi)壓急劇增高，致死率和致殘率顯著增加，預(yù)后極差。因此，及時(shí)的降低顱內(nèi)高壓是提高患者生存率的有效方法。大骨瓣減壓術(shù)能較大范圍地切除顱骨，人為的將顱內(nèi)容積擴(kuò)大，緩解顱內(nèi)高壓癥狀，進(jìn)而幫助患者有效度過(guò)危險(xiǎn)期[1]。

臨床上，大量研究表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在治療重度腦損傷方面有著較好的療效[2-3]。其優(yōu)點(diǎn)是：（1）與常規(guī)的去骨瓣減壓術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)暴露的范圍較廣，視野也更為開(kāi)闊，不僅能在直視下清除血腫，而且有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性的腦出血，進(jìn)而有效止血[4-5]。（2）標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)能充分暴露中顱底，及早解除腦疝對(duì)腦干的壓迫作用，有效保護(hù)腦干功能不受損傷。（3）大范圍的減壓有利于緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而促進(jìn)腦疝的還納，進(jìn)一步提高了患者的生存率。

本研究通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷合并腦疝患者的療效進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與湯建明等[6]人的研究結(jié)果相似，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者的預(yù)后不僅優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓組（P＜0.05），而且更能盡早地降低顱內(nèi)壓值，有效改善神經(jīng)功能的損傷（P＜0.05）。可見(jiàn)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝療較好，病死率較低[7]，是治療顱腦損傷的有效方法。

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