兒科臨床醫(yī)囑執(zhí)行缺陷原因分析及對策

趙雪頻ZHAO Xue-pin 王偉文WANG Wei-wen 陳麗麗CHEN Li-li

醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是臨床醫(yī)療護(hù)理工作的重要組成部分，需由醫(yī)護(hù)人員合作完成[1]，醫(yī)囑執(zhí)行缺陷是構(gòu)成差錯及醫(yī)療事故的危險因素[2]。我院已采用電子醫(yī)囑系統(tǒng)多年，相比既往手工醫(yī)囑時代明顯提高了工作效率而減輕了護(hù)士工作量，但在實際工作中醫(yī)囑下達(dá)與護(hù)士執(zhí)行過程中也產(chǎn)生了一些新問題。如今藥物、標(biāo)本（血、尿、糞、腦脊液、分泌物等）化驗、輔助檢查（胸片、心電圖、超聲波等檢查）等所有醫(yī)囑都由醫(yī)生經(jīng)電腦輸入后再由護(hù)士查對后執(zhí)行。從醫(yī)囑開出、電腦輸入到查對、執(zhí)行有關(guān)不符即出現(xiàn)失誤，輕者經(jīng)及時補(bǔ)救后無大礙，重者則引起醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重干擾了日常醫(yī)療護(hù)理工作及造成不同程度的經(jīng)濟(jì)損失。現(xiàn)總結(jié)兒科2010年1月－2011年12月以來的醫(yī)囑執(zhí)行缺陷情況，介紹如下。

臨床資料

1.醫(yī)囑電腦漏、誤輸入共有140例，具體情況有：（1）長期用藥醫(yī)囑已停而電腦未停致病人繼續(xù)用藥；（2）藥物醫(yī)囑已開而電腦未輸入致病人未用藥；（3）醫(yī)囑單醫(yī)囑與電腦輸入醫(yī)囑藥物名稱不一致；（4）用藥劑量不符；（5）用藥頻次不符；（6）用藥途徑不符；（7）血等化驗單電腦未輸入而漏做；（8）輔助檢查單電腦未開單而漏做。

2.口服藥漏服12例；漏輸液7例；錯誤輸液3例。

以上醫(yī)囑執(zhí)行缺陷原因具體情況見表1。

表1 臨床醫(yī)囑執(zhí)行缺陷原因分類

原因分析及對策

1.醫(yī)囑漏、誤輸入原因分析及對策

1.1 原因分析：（1）工作量大，繁忙，這邊事情沒干完那邊又有事要急做；（2）開醫(yī)囑與輸電腦醫(yī)囑者非同一人，寫者字跡潦草，輸電腦醫(yī)囑者理解錯誤而又未及時詢問；（3）開醫(yī)囑時間錯誤，為早一天時間，執(zhí)行者以為是既往醫(yī)囑而不執(zhí)行又未及時詢問有關(guān)人員。

1.2 對策：（1）實行醫(yī)生彈性排班制度，根據(jù)臨床工作量情況增減上班人數(shù)；（2）由高年資醫(yī)生對新分配、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行兒科用藥、醫(yī)囑特點(diǎn)、開醫(yī)囑流程培訓(xùn)；（3）醫(yī)生查房時予特制、自制醫(yī)囑標(biāo)簽應(yīng)用，有新醫(yī)囑病歷，即在相應(yīng)病歷中夾一長條形標(biāo)簽，以方便查房完畢集中電腦醫(yī)囑輸入；（4）責(zé)任護(hù)士除每周2次醫(yī)囑大查對以外，做到每天翻閱醫(yī)囑單，檢查有無醫(yī)囑漏執(zhí)行（已執(zhí)行醫(yī)囑者應(yīng)有護(hù)士簽名，沒簽名者很可能是醫(yī)囑沒執(zhí)行或已執(zhí)行而護(hù)士漏簽名），做到及時補(bǔ)位；（5）各醫(yī)生、護(hù)士翻閱檢查醫(yī)囑單，看到?jīng)]有執(zhí)行者簽名醫(yī)囑均存懷疑之心，第一時間詢問相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士是否已執(zhí)行，若未執(zhí)行及時補(bǔ)位。

2.口服藥漏服（包括自備藥物）原因及對策

2.1 原因分析：（1）護(hù)士宣教不到位，家長對口服藥治療作用認(rèn)識不足，認(rèn)為可服可不服無所謂；（2）因小兒作息時間無規(guī)律性，如發(fā)藥時間正在睡覺等；（3）口服藥口感差，小兒多次口服致嘔吐等不適，家長失去喂藥信心；（4）主班護(hù)士服藥卡漏做；（5）藥房漏發(fā)藥；（6）醫(yī)囑電腦未輸入。

2.2 對策：（1）護(hù)士要做到口服藥發(fā)藥到口，特別是激素類口服藥（包括自備藥）；（2）如因小兒睡覺、外出檢查等原因，未能及時服藥者，向家長做好交代，及時補(bǔ)服；（3）對家長要求自己喂藥者，詳細(xì)宣教用藥目的、作用、喂藥方法等，并及時詢問是否已服藥；（4）對口感不好等中藥，可少量多次服用或少量加糖；（5）對自備藥及患兒一次性吃不完的整盒、整瓶口服藥，均在電腦長期醫(yī)囑中輸入，醫(yī)囑屬性為不發(fā)藥，以便發(fā)藥前總查對；（6）發(fā)藥者發(fā)藥前均需與電腦中口服藥卡再次核對。

3.漏輸液原因及對策

3.1 原因：（1）自粘大輸液標(biāo)簽打出后粘貼過程中不慎粘在其它地方未及時發(fā)現(xiàn)；（2）藥物配制完畢放置在治療車上因藥物過多、放置擁擠掉到旁邊垃圾袋中未及時發(fā)現(xiàn)；（3）新病人輸液標(biāo)簽未打??；（4）本組有1例因輸液量過少僅20毫升被一實習(xí)護(hù)士誤認(rèn)為空袋而扔掉。

3.2 對策：（1）打出標(biāo)簽，一開始即對每個病人大輸液按常規(guī)輸液順序進(jìn)行編號，方法為1/N－N/N，如此一目了然知道每個病人大輸液總數(shù)及輸液動態(tài)，可及時發(fā)現(xiàn)是否少了輸液瓶數(shù)，告知家長此編號意義，家長也對輸液做到心中有數(shù)，避免了某些家長反復(fù)詢問輸液總瓶數(shù)及還有幾瓶等之類問題。（2）治療車設(shè)置、物品擺放兼顧規(guī)范、合理、使用方便，避免治療車上因藥物過多、放置擁擠掉到地上或旁邊垃圾袋中。（3）新病人輸液標(biāo)簽由主班打印后定點(diǎn)放置于專門新醫(yī)囑標(biāo)簽盒中，再由執(zhí)行者執(zhí)行。（4）帶教老師對于新輪轉(zhuǎn)護(hù)士及進(jìn)修、實習(xí)護(hù)士一開始就進(jìn)行有關(guān)兒科輸液特殊性等介紹，如量少速度慢等。

4.錯誤輸液原因及對策

4.1 原因：（1）當(dāng)班護(hù)士未嚴(yán)格按查對制度執(zhí)行，床號、姓名核對錯誤致輸液錯誤，把加N床病人用藥輸?shù)絅床病人身上；（2）一新工作年輕護(hù)士粘貼標(biāo)簽錯誤，誤把甲硝唑標(biāo)簽貼到甘露醇藥瓶上。

4.2 對策：（1）整改加床編號，使加床號碼及房間數(shù)字號碼不一樣；（2）加強(qiáng)對護(hù)士各種制度、流程等培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，規(guī)范操作，事后應(yīng)用魚骨圖、1+3等方法分析原因；（3）對外包裝相似藥物相隔遠(yuǎn)距離放置，并制作溫馨提醒標(biāo)簽；（4）操作前一定要核對床頭卡，叫床號，問姓名，“某床，你叫什么名字呀？”而不是直接說：“某床，某某是不是，輸液了?！?/p>

討論

從2010、2011兩年醫(yī)囑執(zhí)行缺陷六大原因結(jié)果分析中，可以看出醫(yī)囑電腦漏、誤輸入為醫(yī)囑執(zhí)行缺陷主要部分（占醫(yī)囑執(zhí)行缺陷總數(shù)86.42%）。有人指出[3]，護(hù)理差錯與醫(yī)療差錯有很強(qiáng)的不可分性，有些護(hù)理差錯的發(fā)生正是以醫(yī)療差錯為誘因的。因此，醫(yī)囑錯誤是引起護(hù)理差錯的危險因素之一。有人提出[4]，醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任心和認(rèn)真的工作態(tài)度，下醫(yī)囑時應(yīng)盡量排除外界干擾，使注意力高度集中，仔細(xì)檢查，把差錯消滅在醫(yī)囑本上。強(qiáng)調(diào)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生輸入電子醫(yī)囑時要嚴(yán)格按照規(guī)范流程進(jìn)行操作，認(rèn)真核對。經(jīng)過統(tǒng)計對比分析發(fā)現(xiàn)[5]，未參加培訓(xùn)的醫(yī)生，由于對?？瞥Ｒ?guī)電子醫(yī)囑和?？扑幤凡皇煜ぃ斎脶t(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)，保存醫(yī)囑前未進(jìn)行再次核對，甚至由于粗心將醫(yī)囑開錯患者，造成醫(yī)囑輸入錯誤。出現(xiàn)此類醫(yī)囑，需要處理醫(yī)囑的護(hù)士需具有高度的責(zé)任心，并完全了解患者的各種治療檢查情況，才能避免錯誤的發(fā)生。有文章統(tǒng)計[6]，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑存在的缺陷與年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷成負(fù)相關(guān)，年齡越小，年資越短，職稱學(xué)歷越低者發(fā)生醫(yī)囑缺陷的次數(shù)越多。小于29歲的護(hù)士占多數(shù)，大部分常規(guī)及一般性醫(yī)囑主要由她們執(zhí)行，這些人在工作中考慮更多的是如何盡快完成治療及護(hù)理任務(wù)，缺陷也就容易發(fā)生。

兒科作為唯一不同于成人科室的地方，俗稱“啞科”，有其特殊性，需要兒科護(hù)士更有愛心、膽大心細(xì)。我院作為一家三級甲等綜合性醫(yī)院，兒科每月出院人次均在300人次以上，甚至400人次以上，且兒科突發(fā)性事件多，曾有問題奶粉事件，有爆發(fā)腦炎流行事件[7]，有手足口病流行情況[8]，有大批兒童食物中毒事件等等，兒科醫(yī)生、護(hù)士工作量長期處于高負(fù)荷狀態(tài)?？此撇恢匾?010年發(fā)生的1例口服藥漏服事件是一位4歲患兒有2年腎病綜合癥病史因漏服強(qiáng)的松片（藥自備、自服），引發(fā)腎上腺危象，搶救不及時死亡引發(fā)糾紛，給我們造成了相當(dāng)大的精神、經(jīng)濟(jì)損失。2011年發(fā)生的1例錯誤輸液，家長甚至直接毆打了當(dāng)事護(hù)士，給護(hù)患雙方身心都造成了嚴(yán)重不良影響。從事醫(yī)療護(hù)理工作，我們一定不能違反相關(guān)制度、護(hù)理操作常規(guī)，要慎之又慎，這樣才能為患兒名副其實提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理不成為一種口號。

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