第三方介入構建和諧醫(yī)患關系的探討

趙懷娟ZHAO Huai-juan

近年來，醫(yī)患沖突越來越激烈，嚴重影響了醫(yī)患之間和諧，已成為醫(yī)療行業(yè)的焦點問題和社會問題。為了構建和諧醫(yī)患關系，有效解決醫(yī)患矛盾，應該有社會的第三方參與。在醫(yī)患之間設置第三方干預機制，避免發(fā)生正面沖突，對于和諧醫(yī)患關系的重塑具有十分重要的意義。

引入第三方干預的迫切性分析

1.第三方干預是平彌醫(yī)患糾紛的現(xiàn)實需要。20世紀80年代，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進入市場化階段，非營利性醫(yī)療機構被推向市場，逐漸褪去公益色彩。隨著看病貴、看病難問題的凸現(xiàn)，醫(yī)患之間因診療結果、服務收費等問題引發(fā)的沖突和糾紛也顯著增多。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國醫(yī)療機構的糾紛發(fā)生率已高達98.47%。2002年以來，醫(yī)療糾紛以年均增長22.9%的速度快速攀升[1]。面對糾紛，很多患者將打砸設施、干擾辦公、打罵醫(yī)護人員作為“弱者的武器”（the weaker’s weapons），使醫(yī)療機構的工作秩序受到嚴重影響。

為了解決糾紛，醫(yī)患雙方或自行協(xié)商解決，或接受衛(wèi)生行政機關的調解，或到人民法院提起訴訟。但這三種方式在實踐中都存在一定缺陷。自行協(xié)商往往難以形成一致意見，并助長了“小鬧小賠，大鬧多賠”之風的盛行；衛(wèi)生行政部門的介入也常常因公正性不足而受到患者的排斥；訴訟解決雖程序規(guī)范、結果可靠，但也存在著成本高、程序復雜、時間長等困擾。在此情形下，由地位更加獨立的、形式更加多樣的第三方介入糾紛解決，則有望探索出一條專業(yè)化的、高效率的、低成本的醫(yī)患糾紛解決的新路徑。

2.第三方介入是促進醫(yī)療衛(wèi)生服務健康發(fā)展的內在要求。醫(yī)療衛(wèi)生服務是一項關系全民福祉的社會事業(yè)，其健康發(fā)展首先要求強化源頭管理和過程干預，積極預防醫(yī)患沖突的產生。根據(jù)醫(yī)師協(xié)會的統(tǒng)計分析，90%以上的醫(yī)患矛盾都和溝通不良有關[2]?；诖?，在醫(yī)療服務中，要充分借助第三方干預，促進醫(yī)患之間相互理解、彼此依靠。如，引入醫(yī)務社會工作，搭建醫(yī)患溝通平臺，第三方介入，減少因信息不對稱而導致的誤會與怨恨，建立社會監(jiān)督機制，敦促醫(yī)療機構提高管理水平等。其次，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)健康發(fā)展也需要借鑒國外的成功經(jīng)驗。20世紀70年代以來，英美等發(fā)達國家逐漸探索出社會力量協(xié)助解決醫(yī)患沖突的新方法——替代性糾紛解決（Alternative Dispute Resolution，簡稱ADR），構建與民事訴訟相銜接的第三方干預機制，已成為衛(wèi)生領域司法改革的一種趨勢。2011年3月，衛(wèi)生部部長陳竺在參加全國政協(xié)十一屆四次會議聯(lián)組會時就明確提出，衛(wèi)生部要在兩年內把第三方調解機制推向全國[3]，以助力于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

3.第三方介入是構建和諧醫(yī)患關系的必然要求。醫(yī)患關系是因診治疾病而產生的一種特殊的人際關系，醫(yī)患圍繞著與疾病有關的問題而展開。建立良好的醫(yī)患關系要求醫(yī)方關照患方的合理需要，以其最大利益為行動指南，同時也要求患方信任并依靠醫(yī)方，積極配合醫(yī)方的診療安排。但是，在經(jīng)濟利益的扭曲下，醫(yī)患關系的根本屬性已發(fā)生異化，日益緊張的醫(yī)患關系不僅損害了患方的權益，還惡化了醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)環(huán)境。為了重塑醫(yī)患信任，近年來各級各類醫(yī)療機構都在努力推進公立醫(yī)院改革，如提供人性化服務，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，強化醫(yī)患溝通意識等。

作為醫(yī)患矛盾的主要方——醫(yī)療機構，努力提高醫(yī)療服務水平和醫(yī)療質量水平非常重要，但患者正確理解醫(yī)療服務的“兩面性”、冷靜對待治療后的結果，尊重醫(yī)護人員的人格與勞動，也是構建和諧醫(yī)患關系的重要一環(huán)。此外，面對醫(yī)療服務中出現(xiàn)的各種糾紛，也需要提供多種解決途徑，防范醫(yī)患之間發(fā)生直接沖突，避免醫(yī)療服務秩序受到破壞，防止醫(yī)患雙方的合法權益受到侵害。而上述問題的解決也離不開醫(yī)療事故鑒定機構、醫(yī)患糾紛調解機構、社會服務機構等第三方力量的介入。

第三方的類型學分析

在醫(yī)療服務中，醫(yī)方和患方是當事雙方，第三方是沒有直接利益關系的一方，第三方在醫(yī)方和患方間可以促進雙方溝通、消除隔閡，有利于糾紛的解決。如，在認定醫(yī)療事故責任時，專門鑒定機構是第三方。調解醫(yī)療糾紛時，人民調解委員會、非營利性調解協(xié)會、營利性中介組織是第三方?？傊?，第三方是處于當事方之外的調停者，它是解決醫(yī)患矛盾的重要力量。

1.傳統(tǒng)第三方。傳統(tǒng)第三方主要包括三個方面。一是衛(wèi)生行政部門。其以相關法律法規(guī)和政策為依據(jù)，對醫(yī)患糾紛進行調查、調解或仲裁。由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構之間存在著管理關系，因而難以撇清“父子庇護”之嫌。在實踐中，由衛(wèi)生行政部門提出的處理意見常常受到患方的質疑，存在著“高依賴、低信任”問題。二是醫(yī)療事故鑒定機構。醫(yī)療事故鑒定機構主要由醫(yī)學專家組成，他們對出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，主要從醫(yī)療服務過程中醫(yī)療技術和責任進行專業(yè)判斷和提供依據(jù)。但由于醫(yī)療事故鑒定機構聘請的專家是業(yè)內人士，因此，其提出的鑒定結論也常常因“同行庇護”而備受詬病。三是人民法院。其以事實為依據(jù)，以法律為準繩，對醫(yī)療糾紛進行判決，提出具有強制力的處置結果。司法裁決雖具有較高的公信度，但由于訴訟成本高、程序復雜、時間長等問題，也難以滿足醫(yī)患雙方的需求。

2.新型第三方。近年來，隨著醫(yī)患關系的日益緊張，醫(yī)患矛盾常常被媒體曝光，受到社會的普遍關注。人們更加關注患者的權益，提高醫(yī)患沖突處理的公開、公正和透明已成為社會的強烈呼聲。在這一背景下，一些地方開始探索新型第三方介入醫(yī)患矛盾的處理。新型第三方主要包括：一是由政府主導設立的專門調解機構。其注重發(fā)揚人民調解的優(yōu)勢，整合相關領域的專業(yè)人士，綜合運用行政、法律、教育、疏導等手段，積極化解醫(yī)患矛盾。二是社會性的專業(yè)調解機構，包括非營利性和營利性兩種。它們獨立于醫(yī)方、患方和政府部門之外，匯集了一批醫(yī)學、法學、保險、心理學等領域的專業(yè)人士，提供專業(yè)化的評估和干預服務。三是保險公司。其通過提供保險產品分解醫(yī)療風險，按照市場原則介入醫(yī)患糾紛的處置。

3.其他第三方。其他第三方的外延很廣，主要包括：一是以媒體、患者維權組織為代表的群體。它們通過披露信息、營造輿論等對醫(yī)方進行監(jiān)督，督促解決問題。二是人大、政協(xié)、信訪辦、公安部門等，它們通過調查研究、查處問題、促進立法、社會倡導等方式參與醫(yī)患關系的重塑。三是醫(yī)務社會工作機構。步入新世紀以來，隨著專業(yè)社會工作在國內的快速發(fā)展，特別是政府購買服務的不斷拓展，社會工作者進入醫(yī)療機構開展專業(yè)服務已進入試點階段。醫(yī)務社會工作關注病患功能的康復，致力于在醫(yī)患之間搭建溝通平臺，因而在優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境、促進醫(yī)患和諧方面扮演著重要角色。2009年醫(yī)改方案明確提出“開展醫(yī)務社會工作，促進醫(yī)患溝通”[4]?？梢灶A見，隨著社會工作人才隊伍建設的全面啟動，其作為獨立的第三方的地位和作用將會逐漸突顯。

第三方干預的方式與策略分析

一般而言，第三方介入糾紛解決應具備四個條件[5]：一是具有被當事雙方所認可的權威。這種權威常常源自第三方的行政地位或專業(yè)地位，其賦予了第三方介入的合法性；二是秉持中立立場，能夠客觀公正地處理問題，不采用雙重標準；三是被當事雙方所共同接受，即當事方有接受第三方介入的意愿，這是開展干預服務的前提，也是達成處理結果的保障；四是具備良好的溝通能力，具有成功化解沖突的經(jīng)驗，即第三方能夠嫻熟地運用語言及非語言工具，促進當事方相互了解、彼此妥協(xié)、達成共識。

1.第三方干預的方式。法人類學的實證研究揭示：矛盾的發(fā)展一般會經(jīng)歷三個階段：滋生不滿→產生沖突→解決糾紛。不和諧的醫(yī)患關系也大體具有上述演化軌跡。先是患方表達對醫(yī)方的不滿，起因往往是服務態(tài)度不良、診療價格過高、治療效果不佳等具體問題，如果醫(yī)方不能及時回應患方的“怨恨批評”（ressentiment criticism），就可能遭致患方的報復行動[6]，而醫(yī)方為了維護自身權益也可能采取針鋒相對的行動，從而形成醫(yī)患沖突；其后，隨著事態(tài)的惡化和怨恨的積累，醫(yī)患雙方的矛盾進一步加深，最終因無法自行協(xié)商而進入到糾紛解決階段。

傳統(tǒng)的第三方干預通常發(fā)生在第三個階段，因而具有事后補救功能。但是，構建和諧醫(yī)患關系不僅要注重事后調處，更應將關口前移，形成“事前預防、事中干預、事后處理”的干預體系。一是事前干預。即在沖突形成前進行介入，其目的是促進醫(yī)患之間相互理解，預防不滿情緒的產生，或是將患方的怨恨及時平復下去。這種“上游干預”可由媒體、醫(yī)務社會工作者等第三方來承擔。其中，媒體主要發(fā)揮社會監(jiān)督功能，醫(yī)務社會工作者主要發(fā)揮協(xié)調功能。二是事中干預。即在醫(yī)患沖突出現(xiàn)時進行干預，其目的是引導醫(yī)患雙方以理性的態(tài)度對待分歧，避免矛盾升級。這種“中間干預”可由公安部門、醫(yī)務社會工作者、醫(yī)患維權組織等第三方來承擔。它們居間調停，可以解決一些并不激烈的沖突。三是事后干預。即在醫(yī)患糾紛形成后進行介入，其干預主體往往涉及衛(wèi)生行政部門、人民法院、保險公司、專業(yè)調解組織等，這是第三方干預的主要方式，也是最后關口。

2.第三方干預的策略。如果將“關注過程”和“關注結果”作為兩個維度進行分析，可以建構出一個四分模型，見圖1。該模型包括了四種干預策略：低過程－低結果策略、低過程－高結果策略、高過程－低結果策略、高過程－高結果策略。其中，低過程－低結果策略因不能有效回應醫(yī)患沖突，故實踐價值不高。所謂高過程－低結果策略，即第三方通過影響沖突解決的過程來解決問題。如第三方提出解決爭議的程序，引導雙方進行溝通等。常用的手段有澄清、勸導、協(xié)商等。所謂低過程－高結果策略，即第三方通過影響沖突解決的結果來實現(xiàn)矛盾的化解。如直接提出解決方案，敦促醫(yī)患雙方付諸實施。其常用的手段有仲裁、審判等。所謂高過程－高結果策略，即第三方既控制干預過程，又控制干預結果。在處理沖突時，其常用手段有談判、裁定等。

圖1 第三方干預模型

在實踐中，第三方究竟選擇何種干預策略，往往要取決于沖突的性質、沖突的激烈程度、解決糾紛的壓力大小、爭議者的意向等多種因素。例如，在時間緊、沖突激烈的情況下，第三方可以采取低過程－高結果策略，以求快速解決爭端。而在醫(yī)患沖突不甚激烈，雙方具有協(xié)商解決問題的共同意愿和良好態(tài)度時，第三方則可以采取以過程為導向的干預策略，以提高當事方解決問題的能力。正如Deutsch所說，第三方干預的目的不應該限于迅速地化解沖突，而是應該向沖突各方灌輸一種相互合作的、相互信任的解決問題的觀念和態(tài)度[7]。

引入第三方干預應解決的幾個問題

1.確保第三方干預的公正性。能否恪守中立地位、公正地處理醫(yī)患矛盾，是第三方干預成功與否的重要保障。確保中立性的關鍵在于：第三方能否真正獨立于醫(yī)患之外，和當事方之間既沒有直接的利益關系，又能夠超越部門本位、地方本位和行業(yè)本位的束縛。在實踐中，以衛(wèi)生部門、醫(yī)學會為代表的第三方之所以受到挑戰(zhàn)，就在于它們往往與患者沒有直接聯(lián)系，卻與醫(yī)療機構有著種種關系，因而其做出的鑒定結論和處理意見總令患者存疑，以至降低了醫(yī)患沖突解決的效率和效果。

基于此，提高第三方干預的公正性，首先要培育真正中立的第三方，尤其是那些獨立于政府部門的市場中介組織、社會工作機構、非營利性調解組織。這些組織應當是獨立的法人單位，能夠承擔民事責任，基于專門知識和制度規(guī)范開展調解工作。它們既不受政府干預，也不與醫(yī)療機構存在瓜葛，能夠有效控制外部干擾，堅持中立原則。此外，還要加強對第三方干預的監(jiān)管。目前第三方干預尚處于探索階段，需要通過強化自律和他律，確保其朝著正確的方向發(fā)展。如制定第三方干預倫理守則，開展第三方干預業(yè)務培訓，設立第三方干預社會監(jiān)督渠道等，都有助于避免傳統(tǒng)的第三方干預的弊端，提高干預的公正性。

2.為第三方干預提供經(jīng)費保障。開展第三方干預服務需要經(jīng)費投入。是由政府出錢支持？還是由醫(yī)患雙方自行支付？還是由第三方機構負責籌措？對此，研究者的看法并不統(tǒng)一。從現(xiàn)行實踐看，不同的付費方式也常常導致不同的結果。有研究發(fā)現(xiàn)，營利性第三方干預服務的社會認可度不高，尤其是患方，多不愿自行付費委托營利機構進行調處[8]。機構自行籌措經(jīng)費常常影響第三方的服務熱情和可持續(xù)發(fā)展。相比之下，運作效果比較好的往往都是那些有經(jīng)費保障的機構，包括由政府部門牽頭設立的第三方機構（如“醫(yī)調委”）、被保險公司指定的專門調解機構等。

經(jīng)費保障是第三方干預可持續(xù)發(fā)展的基礎。筆者認為，基于構建和諧醫(yī)患關系的迫切性和第三方干預所具有的公益性，當前首先應當強化的是政府在經(jīng)費支持方面的主導作用，以加快建立第三方干預機制。如，由政府出資培育獨立的第三方機構，或者由政府購買第三方機構提供的干預服務等。其次，要強化醫(yī)療機構的參與意識。作為醫(yī)患關系中相對處于強勢的一方，醫(yī)療機構積極推動第三方干預，有助于化解醫(yī)患矛盾，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境。如，在院內設立醫(yī)務社會工作部門，主動購買醫(yī)療責任保險等。當然，隨著第三方干預機構公信力的提升，以后應逐步拓寬第三方干預的籌資渠道，包括實行醫(yī)患自行付費制度、鼓勵社會捐助、公益贊助等。

3.加快制定法律法規(guī)和政策。目前第三方干預尚處于探索階段，各地做法不一、制度設計不一，導致了一些問題的出現(xiàn)。以第三方機構的成立為例，它們中有些是以社會團體的名義在民政部門注冊的，有些是由政府牽頭組建的，有些是由保險公司設立的，存在著監(jiān)管主體不明、監(jiān)管尺度不一等問題。再如，第三方機構的出現(xiàn)雖然有助于緩和醫(yī)患關系，但其開展工作往往依賴于當?shù)厮痉ā⑿l(wèi)生、財政等部門及專業(yè)學會的推進。當?shù)卣匾?，工作成效就明顯，反之，就有名無實。此外，由于第三方機構的法律地位不明確，在實踐中也出現(xiàn)了調處目標落空、干預結果執(zhí)行難等問題。

因此，推進第三方干預的發(fā)展，當務之急就是要總結各地的實踐經(jīng)驗，加快建立相關法律法規(guī)。一是要明確第三方機構的登記管理辦法。建議由衛(wèi)生部門牽頭制定辦法，對第三方機構的成立條件、職責范圍、干預程序、年度檢查等做出規(guī)定。二是賦予第三方干預結果的法律效力。建議參照《人民調解法》，只要醫(yī)患雙方認可調處結果，簽署調解協(xié)議書，第三方干預結果就應受到法律保護。三是構建調訟銜接辦法。建議將第三方干預作為前置環(huán)節(jié)，以降低患者維權成本，提高醫(yī)患糾紛處理效率。此外，加快修訂或制定醫(yī)療服務相關法律法規(guī)，為第三方干預提供依據(jù)也極為重要。畢竟，醫(yī)患糾紛難以解決在很大程度上也與現(xiàn)行的衛(wèi)生立法不完善有關。

1 劉曉燕.解決醫(yī)療糾紛需第三方機制[J].中國衛(wèi)生法制，2009,(5):43-45

2 鐘筱華.第三方調解醫(yī)療糾紛的發(fā)展模式和思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010,(5):404-405

3 王丹，孫夢.陳竺：醫(yī)患糾紛第三方調解機制將推向全國[N].健康報，2011-3-8(1)

4 衛(wèi)生部網(wǎng)站.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[DB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7846/200904/39847.htm

5 理查德.E.沃爾頓.沖突管理[M].石家莊：河北科技出版社，1992:107

6 趙懷娟.怨恨及化解：對醫(yī)患沖突的一種新審視[J].理論界，2011,(12):153-155

7 Deutsch，M. Sixty Years of Conflict [J].International Journal of Conflict Management，1990,(1):237-263

8 陳賢新，張澤洪.國內外醫(yī)療糾紛第三方調解機制述評[J].中國醫(yī)院，2010,(5):43-45